Anda di halaman 1dari 1

Permintaan Kelengkapan

Berkas Rekam Medis


No. RM :
Kepada Yth.
Prof/DR/dr/Zr : Unit :

Resume Medis/Diagnosa Identitas Pasien

Anamnesis Asesmen Resiko Jatuh

Tanggal Pemeriksaan/Waktu Ringkasan Masuk Keluar

Tanda Tangan Dokter Asuransi/JAMSOSTEK/dll

Tindakan/Terapy

Surabaya, 20

Anda mungkin juga menyukai