ACIDOSIS METABOLICA

2015
 ACIDOSIS METABOLICA
*Fisiologia normal:

Produccin de cidos por catabolismo

proteico(50-80 mEq/da) y prdida igual
a nivel renal: balance igual a 0
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*Definicin: acidemia con disminucin primaria
del bicarbonato srico.

Se acumulan cidos fijos, con disminucin de

la concentracin de bicarbonato y disminucin
de PaCO2 por hiperventilacin.
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El grado de acidemia (pH ) ser en funcin de

la severidad de la acidosis metablica, del
grado de compensacin y de la existencia o no
de otro trastorno asociado del estado acido
base.
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El grado de compensacin:

PaCO2 esperada= 1,5 X (HCO3) + 8 +/-2

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Mecanismos compensadores:

*Amortiguadores extra e intracelulares

*Compensacin pulmonar: hiperventilacin
*Compensacin renal: eliminacin de cidos.
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Laboratorio en acidosis metablica simple:

pH < 7, 35, bicarbonato plasmtico < 21 mEq/l,
una paCO2 < 35 mmHg y un exceso de base
negatico.
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*Mecanismos de produccin:
Aumento de la generacin de cido
Disminucin de la excrecin renal de cido
Prdida de bicarbonato
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*Mecanismos de produccin:
Aumento de la generacin de cido
Acidosis lctica
Cetoacidosis : DBT, alcohol, ayuno
Ingestin:
Metanol o etilenglicol
Aspirina
Tolueno
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*Mecanismos de produccin:
Prdida de bicarbonato
Diarrea o desviacin ureteral
Acidosis tubular renal proximal
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*Mecanismos de produccin:
Disminucin de la excrecin renal de cido
Insuficiencia renal
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
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Clasificacin segn anin gap(AG):para definir etiologia
AG = Na (Cl + HCO3)= 12 +/-2

aumentado
anion gap normal
 ANION GAP (AG)
Anin gap o brecha aninica:
Si se suman cationes y aniones,
hay un valor mayor de cationes:
brecha anionica
(Na+ :140 mEq/l) (Bicarbonato- :24 mEq/l
+ Cloro:105mEq/l) = 11
 ANION GAP (AG)
Anin gap o brecha aninica:
til en la acidosis metablica.
Separa dos grupos:
*Acidosis metablica normoclormica
o con anin GAP elevado
*Acidosis metablica hipercloremica
o con anin GAP normal
 ANION GAP (AG)
Anin gap o brecha aninica:
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Con anin Gap aumentado normocloremica:
Mecanismos:

*Aporte excesivo de una carga cida no HCL endgenos

o exgenos

*Capacidad disminuida del rin para excretar la carga

normal de cidos fijos endgenos
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Con anin Gap aumentado normocloremica:
Aumento de la produccin de cido:
*Acidosis lctica
*Cetoacidosis (DBT, alcohol, inanicin)
*Ingestin: salicilatos, metanol, etilenglicol,
dietilenglicol, propilenglicol, tolueno(temprano)
*Acidosis lctica D
*Acido piroglutmico
Disminucin de la excrecin renal de cido:
*Insuficiencia renal crnica
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Con anin GAP normal e hipercloremia
Mecanismos:
*Prdida de bicarbonato
*Fracaso en la reposicin de lcalis
*Adicin HCl o sus precursores
*Expansin del volumen extracelular con
soluciones sin bicarbonato
(acidosis dilucional por expansin)
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Con anin GAP normal e hipercloremia
Aumento de produccin de cido:
*Ingestin de tolueno(tardo): por excrecin urinaria de hipurato
Prdida de precursores de bicarbonato o bicarbonato:
*Diarrea u otras prdidas intestinales
*Acidosis tubular renal proximal tipo 2
*Despus del tratamiento de la cetoacidosis
*Inhibidores de la anhidrasa carbnica
*Desviacin ureteral
Disminucin de la excrecin renal de cido:
*Algunos casos de IRC
*ATR tipo 1(distal)
*ATR tipo 4 (hipoaldsosteronismo)
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Cardiovasculares:
Taquicardia / Bradicardia
Disminucin del tono vascular( resistencia):
hipotensin arterial
Disminucin del inotropismo
Aumento de liberacin de catecolaminas
Disminucin de sensibilidad a catecolaminas
Disminucin del umbral a arritmias y a FV
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Neurolgicos:
Debilidad
Alteracin del estado de conciencia
( obnubilacin al coma)
Aumento del flujo sanguneo cerebral
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Respiratorias:
Aumento del volumen minuto respiratorio
Aumento del Vt
Alcalosis respiratoria
Disnea
Fatiga de msculos respiratorios
Disminucin del compliance venoso
Edema pulmonar
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Metablicas y renales:
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Aumento de la excrecin urinaria de calcio
Disminucin del FGR
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Gastrointestinal:
Atonia gstrica
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal
Disminucin del flujo sanguneo heptico
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:
*Piel:

Vasodilatacin perifrica aumentada

Piel caliente (shock caliente)

Hipotermia paradojal
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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:

*Sangre:

Leucocitosis con desviacin a la izquierda

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Efectos sistmicos de la cidosis metablica:

*Endocrino:

Resistencia insulinica
Aumento de la liberacin del calcio seo
Aumento del catabolismo proteico
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Tratamiento:
*1: De la causa
*2: Control agudo de la acidemia con
bicarbonato segn severidad: pH < 7,20 (severa)
si pH < 6,9 bicarbonato en CAD
si pH < 7,10-7,15 bicarbonato en
acidosis lctica
Objetivos: pH 7,20 - bicarbonato 10-12 mEq/l
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Tratamiento:
*Cuando la causa es txica la alcalinizacin
favorece la eliminacin del txico
*Cuando la causa es la prdida de bicarbonato
su reposicin es adecuada dado que la
reposicin endgena es lenta
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A quienes dar Bicarbonato en CAD?

pH > 7 NO DAR

pH 6.9-7 ????

pH < 6.9 HCO3 (100 mmol en 400 ml H2O a 200 ml/h)

Recomendacin tipo C

OJO con las hipokalemias y la sobrecarga de volumen

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Tratamiento con bicarbonato de sodio:
Hay varias formas de clculo
Lo ms importante evaluar respuesta medida
(EAB) seriado
1 mEq/Kg, dar en 20-30 min. y el resto en
infusin en 20-30 min.
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Complicaciones del uso de bicarbonato:
*Hipervolemia
*Hipertonicidad
*Hipernatremia
*Hipokalemia
*Aumento de produccin de cido lctico
*Alcalosis metablica de rebote