Registro de

observaciones
de enfermera
LIC. EN ENFERMERA : JUDITH ASUNCIN
LPEZ SNCHEZ
 DEFINICION DEL INDICADOR

El registro de observaciones de enfermera es un

procedimiento que documenta la valoracin e
intervenciones de enfermera, a si como la respuesta del
paciente al Tx medico; este escrito comunica hechos
esenciales a fin de mantener una historia continuada de la
eficacia de las intervenciones llevadas a cabo y de su
impacto en el paciente , para la toma de decisiones durante
su estancia hospitalaria.
 OBJETIVO DEL INDICADOR:

Permite verificar la eficiencia del proceso de registro.

Se asegura la evidencia escrita del cuidado proporcionado.
Se evita la perdida de la informacin.
 INTRODUCCION

La legislacin en materia sanitaria universal ha

evolucionado y se ha desarrollado distintas normatividad
que profundizan el tema de documentacin clnica
,regulando la responsabilidad legal sobre las actuaciones
profesionales y asegurando un servicio de mayor calidad en
materia de salud; se enfatiza de manera internacional que el
formato y los detalles de la documentacin clnica pueden
variar entre naciones e instituciones.
La documentacin existentes sobre los registros de enfermera a nivel
internacional recalcan la importancia de contar con ellos como parte
fundamental del crecimiento profesional, Benavent Garcs refiere que
el registro favorece el desarrollo de la disciplina de la enfermera,
pero adems posibilita el intercambio de informacin sobre los
cuidados , mejorando la calidad de la atencin que se presta y
permitiendo diferenciar la actuacin propia de la del resto del
equipo.
En el mbito nacional e internacional / 1 Jornada Tcnica/ Plan de
Cuidados de Enfermera/ la comisin permanente de enfermera recalca:
1.- Priorizar la estandarizacin y calidad en los registros clnicos en que
incluye la H. enfermera dentro NOM 004 SSA3 2012.
2.- La documentacin de los cuidados de enfermera resulta impredecible
como parte de una estrategia de calidad
 CARACTERISTICAS DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
Potter y Cols mencionan 5 directrices:
Reales: Informacin descriptiva, objetiva resultado de la
observacin y determinacin directa.
Exactos: Abreviaturas, smbolos y sistemas de medidas aceptadas
para empleo del mismo lenguaje en informes y registros.
Completos: Conciso, apropiado y total sobre el cuidado del
Paciente.
Actuales: Deben ser inmediatos y continuado para evitar omisiones
y duplicaciones.
Organizados: Orden lgico.
Kozier plantea otros elementos para registro de informacin:

a) Confidencialidad: la historia del cliente esta protegida legalmente

como registro privado de sus cuidados
b) Exactitud: para la veracidad en los registros es esencial ortografa
correcta , tachar error y arriba poner error con las iniciales de la
enfermera (o) XMA, cruzar espacio en blanco y finalmente firmar el
escrito.
c) Permanencia: se deben realizar con tintas permanentes, legibles
siguiendo la poltica de la unidad en cuanto a las tintas.
d) Firma: anotaciones firmadas por quien lo elabora.
e) Brevedad: breves y completas para ahorrar tiempo en la
comunicacin.
 REQUISITOS DE CALIDAD:
Registrar los eventos las 24 hr.
Fecha y hora. de intervenciones, signos, sntomas, evolucin.
Especificar reacciones adversas de medicacin administrada.
Valorar y evaluar resultados de laboratorios y gabinete.
Informar estudios o interconsultas solicitadas y pendientes.
Incluir los registros la evolucin del Pte. hasta su alta.
Registrar medidas de prevencin y seguridad aplicadas.
Abreviaturas nicamente estandarizadas.
Redactar registros de forma legible e indeleble.
Al egreso del Pte. detallar condiciones, tratamiento indicado y seguimiento posterior del
mismo.
Anotar nombre completo y firma de la persona responsable de los registros realizados.
 MARCO LEGAL
Permiten documentar el servicio que se le brinda al paciente y sirven como eje de
referencia ya que aportan pruebas y son utilizados como evidencias de la atencin que se
otorga.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
9._ De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar.
9.1_ Hoja de enfermera
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida, ordenes del
mdico y deber tener:
Habitus exterior
Grfica de signos vitales
Administracin de Medicamentos ( fecha, hora, cantidad y va.)
Procedimientos realizados
Observaciones
 PROCEDIMIENTO DE REGISTRO
DE OBSERVACIN DE
ENFERMERIA
Concepto : Es el procedimiento mediante el cual el personal de
enfermera realiza los registros de las actividades y observaciones, siendo
un documento clnico legal que debe contener informacin sobre la
valoracin, DX e intervenciones, a si como las evaluaciones de la
eficiencia del cuidado durante su estancia.
Objetivos: registrar de forma escrita las intervenciones y observaciones
derivadas del cuidado al Pte.
concentrar los datos de evolucin, tratamiento e impacto de la atencin
brindada,
impedir la fragmentacin, repeticin y demoras, comunicar hechos, cifras
y observaciones al equipo mdico.
Principios:
Factores socioculturales afectan la comunicacin.
La comunicacin escrita sustenta el actuar del profesional de enfermera.
Todo documento escrito es un medio formal de comunicacin.
Las intervenciones realizadas por el profesional de enfermera no
documentadas son acciones no realizadas.
Una documentacin completa y exacta respaldan legalmente al
profesional de enfermera.
Indicaciones:
Pte. hospitalizados/servicios (varios) a los cuales se les realizo una
intervencin de enfermera.
Material y equipo:
formato de registro
Tinta azul, verde, roja.
Expediente clnico.
pegamento y tijeras.
Flujograma registro de observaciones
de enfermera
Necesidad de documentar el cuidado
enfermero

Recabar los datos necesarios

Disponer del equipo necesario para

realizar el reporte ( formato para el
registro de observaciones

verificar situacin actual de la hoja ( inicio

o continuado)
 Registrar fecha, ( da, mes, ao)

Iniciar el reporte anotando el horario de la

atencin del paciente

Anotar en el reporte el tipo de atencin

proporcionada. AFP, APE, ASE, AC

Redactar el reporte con las caractersticas

establecidas del indicador

Anotar nombre completo y firma del responsable

Reporte completo y veraz
 Estrategia de mejora continua
Capacitar al personal de enfermera respecto a la elaboracin del registro de
observaciones de enfermera.
Promover un sistema eficiente de provisin de papeleras para el registro.
Sensibilizar al personal de enfermera sobre la importancia que tiene el registro de
los cuidados proporcionados a los usuarios, siendo estos documentos de carcter
legal.
Mantener una capacitacin continua en los puntos donde se encuentre mayor
debilidad, realizar observaciones directas para determinar cuales son las
intervenciones mas apropiadas para promover la calidad de los registros.
Evaluar peridicamente el desempeo del personal con respecto a los registros.
Difundir resultados de evaluaciones obtenidos ndice de eficiencia (IE).
 Bibliografa utilizada . Manual de avaluacin de la
calidad del servicio de enfermera.