PATOLOGIA

PLEURO-PULMONARA
PLEUREZIILE
 Semiologia sindromului pleural

Sindromul lichidian pleural poate fi

diagnosticat prin:

examen clinic: inspecie, palpaie,

percuie, auscultaie;

examen radiologic;

puncia pleural.
Din punct de vedere semiotic patologia pleural se
caracterizeaz prin urmtoarele simptome i
semne:
SIMPTOME:
junghiul toracic:
accentuat n inspir i dup tuse;
localizare la baza hemitoracelui afectat sau
submamelonar;
nsoit de o stare de agitaie;
imobilizeaz pacientul pe partea afectat;
tusea:
seac,
chintoas,
suprtoare,
exacerbat de schimbarea poziiei pacientului,
accentueaz junghiul;
 dispneea
este produs ntr-o prim etap de durere,
ulterior de volumul lichidului i de viteza de acumulare
a lichidului;
simptome asociate:
febr,
subfebrilitate,
astenie,
transpiraie,
anxietate,
scdere discret n greutate (n funcie de etiologie,
apetit capricios).
Obiectiv

inspecia deceleaz:
asimetrie toracic,
amplitudine redus a hemitoracelui afectat;

palparea, percuia i auscultaia pun n eviden

un trepied cunoscut i anume:
matitate lemnoas, decliv, mobil;
abolirea sau diminuarea murmurului vezicular
(silentiu respirator);
abolirea transmiterii vibraiilor vocale.
La aceste semne se adaug o serie de alte semne
dependente de cantitatea de lichid pleural. Astfel la
o cantitate de lichid:
pn la 300 ml se constat matitate doar n sinusul
costo-diafragmatic evideniat prin manevra Hirtz;
aproximativ 1-1,5 l se constat matitate care atinge
vrful omoplatului dispus n zona decliv, limita
superioar lund forma concav superior, curba
Damoiseau i delimitnd dou triunghiuri de matitate:
triunghiul Garland de aceeai parte cu pleurezia,
superior i triunghiul Grocco-Rauchfuss de partea
opus, lateral de coloana vertebral;
aproximativ 2 l se constat matitate ce atinge spina
omoplatului cu nivel orizontal.
A. Prezena sau absena lichidului pleural:
pleurite;
pleurezii.
B. Tipul de lichid pleural:
transudat: ciroze, insuficien renal, insuficien
cardiac, sindrom nefrotic;
exudat: pleurezii specifice tuberculoase i pleurezii
nespecifice netuberculoase.
C. Aspectul lichidului pleural:
serofibrinoase;
purulente;
sanguinolente;
hematic (hemotorax);
chilos (limf) chilotorax;
chiliform.
 Pleureziile purulente
Sunt cunoscute inca din timpul lui Hippocrate, care a
stabilit si primele indicatii terapeutice
Semnifica prezenta unui revarsat purulent in pleura
Mai frecvente ca cele sero-fibrinoase,
Sunt de 4-5 ori mai frecvente la copil ca la adult
Bacteriologic, streptococul e mai frecvent la adult, in timp
ce la copil stafilococul si pneumococul sunt mai des
intalnite
Se impart in:
Pleurezii purulente nespecifice

acute

cronice

Pleurezii purulente TBC

 Etiopatogenia
PRIMITIVE - apar exceptional, prin insamantare hematogena
SECUNDARE:
Metastatice
- complicatii ale unor afectiuni la distanta ( furunculoza,
apendicita ac. gangrenoasa, colecistita ac., etc)
Prin afectiuni bronho-pulmonare acute:
- ce contamineaza pleura pe 2 cai:
- microperforatia unor leziuni corticale ce
insamanteaza pleura,
- prin vasele limfatice.
Aceste mecanisme sunt cel mai ades intalnite in
patologia pleurala, iar debutul lor este de obicei sub
forma unei pneumopatii acute.
 PostTraumatice
- in traumatisme toracice deschise sau inchise, prin
hemotorax suprainfectat (tratament incorect) sau
transformarea in piopneumotorax , eventual cu fistula
bronsica.
Toracenteza nesterila

TOPOGRAFIC
apartin in general marii cavitati.
Cele atipice sunt:
supradiafragmatice,
apicale,
mediastinale,
inchistate in scizura
 Anatomopatologie
Procesul 3 stadii: difuziune, colecie, nchistare.

Stadiul de difuziune:
fenomene inflamatorii;
seroasa pleural, inflamat, edemaiat, congestional;
descuamarea epiteliului cu acoprirea lui cu exudate
glbui fibrinoase;
lichidul este iniial serocitrin, uor glbui i tulbure;
citologia lichidului: polimorfonucleare neutrofile cu
fenomene de citoliz i germeni microbieni fagocitai;
lichidul este fluid i curge liber n cavitatea pleural i
poate crea confuzia cu pleurezia cu lichid clar.
Stadiul de colecie:
lichidul se transform purulent, consistent,
vscos;
neutrofile i mezotelii intacte i multe lizate;

fibrin n benzi ntre cele dou foie pleurale

aderene.
Stadiul de nchistare:
se formeaz pungi pleurale ntre zonele
simfizate pline cu lichid purulent;
fibroza este extensiv cu ridigizarea pleurelor.
 Clinic
Debut:
empieme primitive debut acut:
dureri toracice,
tuse seac,
febr n platou,
alterarea strii generale.
empiem secundar- debut lent dup o perioad de
evoluie a bolii iniiale
se constat o alterare progresiv a strii generale;
la tarai, vrstnic, debilitai, debut torpid, progresiv,
atipic cu
alterarea strii generale, tuse, dureri toracice.
Perioada de stare:
dureri toracice,
tuse seac (dac apare expectoraie fetid nseamn c
s-a deschis n bronhie),
febr,
frisoane,
transpiraii,
facies pmntiu,
inapeten,
G,
obligurie.
Examen obiectiv:
matitate franc,
abolirea vibraiilor vocale i murmurului vezicular
(semnele revrsatului pleural),
adenopatie axilar,
bombarea hemitoracelui edem al peretelui toracic.
Explorri paraclinice: radiologic, puncia pleural,
citodiagnosticul (examen citobacteriologic).
Examen radiologic:
-fa, profil + tomografie;
-precizeaz sindromului lichidian + leziuni subiacente;
-extinderea i localizarea coleciei;
-imagini variate n funcie de localizare i nchistare;
-imagini hidroaerice dac s-a realizat o fistul pleuro
pulmonar.
Puncia pleural:
-explorator, ace groase;
-lichid cremos cu vscozitate crescut, inodor sau fetid,
verzui, chocolatiu, hemoragic.
Examen bacteriologic:
-permite diagnosticul i stabilirea etiologie pentru conduita
terapeutic;
-citomorfologic poimorfonucleare intacte sau alterate.
Alte investigaii:
-anemie, leucocitoza (neutrofilie 80 90%); VSH .
 Evolutie
Evolutia pleureziilor purulente:
va fi intotdeauna spre complicatii, atunci cand nu sunt tratate
corect si la timp.
Complicatii
Locale,mecanice
acumularea colectiei purulente determina insuficienta
cardio-respiratorie,
fistula bronho-pleurala (cu piopneumotorax) sau perforare
pleuro- parietala cu fistulizare la tegumente.
mai pot apare inundatia bronsica, cronicizare, fistulizare
in pericard sau esofag.
Generale
metastazare la distanta in alte seroase (pericard,
meninge, peritoneu)
septicemie, afectare hepatica
 Tratament

Diagnostic si tratament precoce inaintea aparitiei

complicatiilor locale si regionale
Tratament medical
cu antibiotice,
reechilibrare hidro-electrolitica
Tratament chirurgical al urgentelor si formelor
cronice
Tratamentul chirurgical ideal vizeaza recuperarea
functionala prin decorticari sau toracoplastii
 Tratament
Obiective:
- combaterea infeciei;
- mpiedicarea sechelelor pleurale (pahipleurita)
prin reexpansionarea plmnului.
Tratamentul trebuie s fie:
rapid,
precoce,
etiologic,
corect condus,
s nu fie toxic,
s asigure vindecarea fr sechele.
Tratament:
- profilactic;
- curativ.

Tratamentul profilactic:
tratarea corect a pleureziilor i altor
condiii patologice care pot duce la
empieme.
 Tratamentul curativ :
I.
in stadiul de difuziune trebuie prescris un tratament exclusiv
antibiotic, pe cale generala, care conduce la o vindecare
precoce (se administreaza Penicilina 15-20 milioane u./zi,in
lipsa antibiogramei)
II.
in stadiul de colectie, tratamentul va fi in functie de
antibiograma;
antibioticul este administrat pe cale sistemica si injectat
local, in pleura;
al doilea timp terapeutic consta in evacuarea puroiului: prin
punctie- aspiratie repetata sau prin pleurotomie si aspiratie
continua, ce evacueaza permanent puroiul si favorizeaza
simfiza pleurala (ce reprezinta procesul de vindecare in
pleurezie)
III.
in std. de inchistare,se tenteaza pleurotomia cu aspiratie
continua si injectarea locala a antibioticelor;

IV.
In caz de esec,datorat rigiditatii pungii purulente inchistate
ce jeneaza reexpansionarea plamanului si simfiza pleurala,
este necesara o decorticare pleuro- pulmonara (exereza
pungii pleurale inchistate) reprezinta tratamentul
chirurgical de electie.
In asemenea situatii pot fi asociate gesturi terapeutice
chirurgicale vizand leziunile pulmonare asociate( fistule
bronho- pulmonare, supuratii pulmonare)