Anda di halaman 1dari 127

FKG AN - 1

DASAR PENGELOLAAN
PENDERITA GAWAT DARURAT

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif


FK-USU/RSUP H.Adam Malik- Medan

1
Penderita Gawat Darurat
Penderita yang oleh karena suatu penyebab
(penyakit, tindakan, kecelakaan)
bila tidak segera ditolong akan cacat,
kehilangan anggota tubuh atau meninggal

2
Silent epidemic

3
4
5
Man-made disaster
Kecelakaan kereta api

Mass-casualties small scale disaster


6
Complex
disaster

7
Complex disaster
Kerusuhan

8
Natural disaster

9
Triage dan evakuasi
Siapa didahulukan dan siapa dikirim ke mana

4 korban Ratusan korban 10


USA : TRAUMA
Trauma penyebab kematian ketiga setelah cancer dan
atheroselerosis
Usia 1- 44 tahun (produktif) penyebab kematian pertama
Jumlah kecelakaan : 60 juta / tahun
30 juta perlu perawatan medik
3,6 juta perlu MRS
9 juta cacat :
3000.000 permanen
8.700.000 temporer
Kematian 145.000 / tahun
Trauma related costs > $ 100 milyar / year

11
HASIL SURVEY DI PROPINSI :
NTT, KALBAR, KALTENG, SUMUT, BENGKULU

No. Macam Kasus % Kasus


1. Trauma / kecelakaan lalu lintas 20 %
2. Diare 17 %
3. Malaria panas kejang 15,6 %
4. ISPA batuk sesak 12,2 %
5. Stroke tidak sadar 8,6 %
6. TBC batuk darah sesak 7,7 %
7. Jantung hipertensi, infark 7,6 %
8. Obsgyn perdarahan, eklampsia 6,4 %
9. Intoksikasi gigitan ular - peptisida 4,9 %

Trauma : 20 %
Non trauma : 80 %
12
BILA TERJADI HENTI NAFAS DAN HENTI JANTUNG

Keterlambatan Kemungkinan berhasil

1 menit 98 / 100

4 menit 50 / 100

10 menit 1 / 100

13
14
The Golden Hour
is the time in which resuscitation of severely injured
patients must begin to achieve maximal survive

R. Adams Cowley, MD

The lethal factor in shock is inadequate cellular oxygen


delivery, leads to irreversible anoxic cellullar injury that kills
a critical mass of cells

15
THE GOLDEN HOUR
Probability of Survival R. Adams Cowley, MD

100

80
% survival
60

40

20

0 minutes
30 60 90
Survival is related to severity and duration

16
The Trimodal Distribution of
Traumatic Disease
Percent of trauma deaths

50
40

30

20

10

0 //
0 1 2 3 4.hrs 1-2 5-6 weeks
Time after injury
IMMEDIATE : CNS injury or Heart and great vessel injury
EARLY : Major hemorrhage
LATE : Infection and Multi Organ failure
17
CHAIN OF SURVIVAL

Early Activation of EMS

Early Basic of CPR

Early Defibrillation

Early Advanced Life Support

18
PENDERITA GAWAT DARURAT

HIPOKSEMIA
HIPERKARBIA

HENTI JANTUNG
HENTI NAFAS

SINDROMA IWR

19
Pertolongan Gangguan Mati dalam

A = Airway Sumbatan 3-5


B = Breathing Henti nafas 3-5
C = Circulation Shock berat 1-2 jam
D = Disability Coma 1 minggu

20
Ukur tek darah
Pasang infus
Konsultasi ke
Dokter Bedah
Beri Oksigen
Periksa Hb
Siap transfusi

Korban bernafas tersengal-sengal


Nadi lemah, gelisah,
Cedera berdarah di dada dan punggung
Apa pertolongannya?
21
mati dalam

Bebaskan jalan Ukur


Sumbatan
tek darah jalan nafas 3-5 menit
nafas
Beri Oksigen
Pasang
Hentiinfus
nafas 3-5 menit
Pasang infus Konsultasi ke Dokter
Ukur tek darah
Bedah
Shock berat 1-2 jam
Periksa Hb Beri Oksigen
Siap transfusi
Periksa Hb
Konsultasi ke Coma 1 minggu
Dokter Bedah Siap transfusi

22
CONCEPT

ABCDE approach to evaluation / treatment

Treat greatest threat to life first

Definitive diagnosis not immediately important

Time is of the essence

Do no further harm

23
INITIAL ASSESSMENT / MANAGEMENT

Injury

Primary survey and adjuncts

Resuscitation

Reevaluation

Secondary survey and adjuncts

Reevaluation

Optimize patient status

Transfer 24
Primary survey and resuscitation
of vital functions are done
simultaneously a team approach

25
PENANGANAN PASIEN TIDAK GAWAT

Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa
Terapi
Supportif
Simtomatis
Definitif / kausal
26
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pem. Fisikawal (A-B-C-D)


(Primary survey) + Lab. Awal

Terapi suportif / resusitasi (life support)

Stabilisasi

Pem. Fisik sekunder(Secondary survey)


Anamnesa
Dari kepala s/d kaki (B1 s/d B6)

Pemeriksaan penunjang
Diagnosa
Terapi defenitif
27
CPCR / RJPO (Peter Safar)

1. Basic life support emergency oxygenation


A : Airway
B : Breathe
C : Circulate
2. Advanced life support Restoration of spontaneous
circulation
D : Drugs and Fluids
E : EKG
F : Fibrillations treatment
3. Prolonged life support post resuscitation brain
oriented therapy
G : Gauging
H : Human mentation
I : Intensive care 28
KONSEP ATLS

Primary Survey
A : Airway with C-spine control
B : Breathing with ventilation
C : Circulation with hemorrhage control
D : Disability : neurologic status
E : Exposure/environment with temperature control

Resuscitation
Secondary Survey
Head to toe evaluation and history
Reevaluation
Definitive care
29
KEY POINTS ACLS

In the Primary Survey, focus on basic CPR and


defibrillation

First A-B-C-D
Airway :
Open the airway
Breathing :
Provide positive pressure ventilations
Circulation :
Give chest compressions
Defibrillation:
Shock ventricular fibrillation or pulseless
ventricular tachycardia (VF/VT)
30
KEY POINTS ACLS

In the Secondary Survey, focus on intubation,


intravenous (IV) access, and drugs and
why the cardiorespiratory arrest occurred

Second A-B-C-D
Airway :
Perform endotracheal intubation
Breathing :
Assess bilateral chest rise and ventilation
Circulation :
Gain IV access, determine rhythm, give
appropriate agents
Defibrillation Diagnosis (Think):
Search for, find, and treat reversible causes
31
PENANGGULANGAN PENDERITA GAWAT DARURAT
Basic General Emergency Life Support (GELS)
PPGD (Penanggulangan penderita gawat darurat) Dokter umum
PTC
ACLS HIGH RISK
ATLS
HIGH FREQUENCY
HIGH SUCCESS
PROCEDURE

BLS - PRIMARY PREVENTION


ALS - SECONDARY PREVENTION
PLS
LOCAL SPECIFIC
- MALARIA
- DHF
NLS
- GE
OLS
BLS : Basic life support (A, B, C, BRAIN) PTC : Primary trauma care
ALS : Advance life support A : Airway
ATLS : Advance trauma life support (Trauma oriented L.S) B : Breathing
ACLS : Advance cardiac life support (Cardiac oriented L.S.) C : Circulation
NLS : Neonatal life support Dsan: Dokter spesialis
PLS : Pediatric life support Anestesi 32
OLS : Obstetric life support
33
LIFE SUPPORT

A : Airway Support

B : Breathing Support

C : Circulation Support

D : Disability / Brain Support

34
First responder

Life saver

Resusitasi stabilisasi
Airway
Breathing
Circulation
Brain

35
Dr. Bedah
Dr. Obgyn
Perdarahan
Perdarahan post partum
trauma
SHOCK Resusitasi
KARENA 1 Stabilisasi Dr.
PERDARAHAN Umum
Definitif terapi
2
Awal

3 Dr.
Definitif terapi
Spesislias
akhir

Dr. Penyakit Perdarahan


Dalam G.I.

Pembagian Peran Dr. Umum Dr. Spesialis


36
PROTECTION FROM COMMUNICABLE
DISEASE

Water impermeable apron


Gown
Gloves
Face mask
Cap
Eye protection / goggles
Foot covers

To prevent contact with body fluids patients


37
Time Saving is Life Saving

Waktu untuk bertindak terbatas


Data dasar untuk bertindak terbatas

Konsep dasar berfikir yang sederhana,


tindakan yang sistematik, dan
ketrampilan yang memadai.
38
Handling trauma patients requires
different mindset
TIME SAVING is LIFE SAVING

Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama.


Dalam waktu satu jam terapi definitip harus sudah dikerjakan

The Golden Hour


39
Pasien Trauma

A = airway
Life Support
B = breathing
Resusitasi, Stabilisasi C = circulation
D = disability

Terapi Definitif,
Spesialistik

40
Initial
Assessment !!!!

41
Triage

Sorting of patients according to:


ABCDEs
available resources
Multiple casualties
Mass casualties

43
44
45
TRIAGE & LABEL

Segera Ditanggulangi terlebih dahulu :


Merah Mengancam Jiwa
Cacat

Boleh Ditangguhkan :
Kuning Keadaan tidak mengancam Jiwa
Segera ditangani bila yang
mengancam Jiwa sudah teratasi

Hijau Boleh ditunda & Rawat Jalan :


Tidak Membahayakan Jiwa

Boleh Diabaikan & Ditinggalkan :


Diurus paling akhir
Hitam Sudah tidak ada tanda- tanda vital
Usaha usaha pertolongan amat
sangat kecil keberhasilannya 46
TRIASE Survei primer, Terapi Definitif,
Rujukan
Surveisekunder

KLINIK

RUMAH SAKIT
TERDEKAT

Quick Dx, Quick RX RUMAH SAKIT


LENGKAP,
Resusitasi KAMAR OPERASI,

& Stabilisasi ICU

Hanya 50% pasien trauma


PTC yang perlu operasi
47
Survei Primer
dewasa/pediatrik/ wanita hamil

prioritas yang sama

Periksacepatberurutan
Selesaidalam 2 menit
Terapisegeraapa yang ditemukan
( treat as you find )
48
A Survei Primer

B
Airway Jalan nafas
Breathing Pernafasan
Circulation Sirkulasi

C
Disability Kesadaran
Exposure Pemaparan

D
E 49
Primary Survey

A airway with C-spine protection


B breathing
C circulation with hemorrhage
control
D disability
E exposure/environment

50
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

51
Primary Survey
A

Establish patent airway


assume C-spine trauma
Pitfalls
equipment failure
inability to intubate
occult airway injury
progressive loss of airway

52
Airway
menilai jalan nafas

Bisa bicara ?
Look, listen, and feel
Gerak dada
Gerak otot nafas tambahan
Warna kulit, mukosa, kuku
53
Airway
waspada

Obstruksi jalan nafas


Cedera dada dengan gangguan nafas
Cedera tulang leher

54
Primary Survey

Suspect C-spine injury


spinal protection
C-spine X-ray when appropriate

55
56
Pasien tidak sadar

Sumbatan jalan nafas paling


sering oleh karena jatuhnya
pangkal lidah

57
Airway
mengatasi sumbatan jalan nafas

Chin lift, jaw thrust


Bersihkan rongga mulut
Oro atau nasopharyngeal tube
Lindungi tulang leher
Intubasi trakhea
58
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

59
Primary Survey
B

Assess
Oxygenate
Ventilate
Pitfalls:
Airway vs ventilation problem
iatrogenic pneumothorax/tension
pneumothorax

60
Breathing
menilai pernafasan

Apakah ada udara keluar masuk


Frekwensi nafas
Cuping hidung
Cekungan sela iga

61
Breathing
waspada
ada jejas didada

Tension pneumothorax
Open pneumothorax
Fracture costa, Flail chest
Hematothorax
Kontusio paru
62
Breathing
membantu pernafasan

Beri oksigen ( jika ada )


Pernafasan buatan (AMBU)
Dekompressi pneumothorax
Drain thorax

63
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

64
Primary Survey
C

Assessment of organ perfusion


Level of Consciousness
Skin color and temperature
Pulse rate and character

65
Primary Survey
C

Circulatory Management
Control Hemorrhage
Restore Volume
Reassess
Pitfalls:
elderly, athletes, children
medications

66
Circulation
menilai sirkulasi

Cardiac output
Volume darah
Perdarahan (external,internal)

67
Circulation
waspada dan cari lokasi
perdarahan

Cedera intra abdominal


Cedera dada
Patah tulang panjang
Patah tulang pinggul
Luka tusuk, tembus
Luka kulit kepala
68
Circulation
shock ?

Perfusi : pucat, dingin, basah,


capillary refill time lambat
Nadi >100x/m
Tekanan darah <100 mmHg
Jika shock(+) posisi shock

69
Estimasi tekanan darah

Jika teraba nadi di :


Radialissystolik> 80 mmHg
Femoralissystolik> 70 mmHg
Carotissystolik> 60 mmHg

70
Circulation
mengatasi perdarahan
Hentikan perdarahan
Posisi shock
Pasang infus besar (2)
Ambil sampel darah cross-
match & periksaHb
Beri infus cairan :
RL, RA, NaCl 0.9% 1000 ml
guyur cepat, hangat
71
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

72
Primary Survey
D

Disability
Baseline neurologic evaluation
GCS Scoring
Pupillary response
Continuously reassess for
deterioration/changes

73
Disability
menilai kesadaran
Periksa pupil (besar, simetri, refleks
cahaya)
Periksa kesadaran
A = Awake (sadar penuh)
V = respond to Verbal command (ada reaksi
terhadap perintah)
P = respond to Pain (reaksi thdp nyeri)
U = Unresponsive (tidak ada reaksi)

74
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

75
Primary Survey
E

Exposure
Completely undress the patient
Environment
core temperature
prevent hypothermia

76
Exposure
pemaparan

Lepaskan semua pakaian untuk pemeriksaan


teliti menyeluruh, ada jejas apa saja.
Periksa punggung,(miringkan pasien dengan
cara Log Roll)
Cegah hypothermia (jangan kedinginan)

77
X foto
(kalau ada)

Tulang leher
Dada
Panggul

78
Alur Pasien

Pasien datang
Survei primer

stabil Tidak stabil stabil

Survei primer &


Survei sekunder Tidak stabil lagi
stabilisasi

Survei primer lagi

79
Survei Sekunder

Lanjutan survei primer


Hanya bila ABC sudah stabil
Teliti kepala sampai kaki
Kembali survei primer bila pasien
menjadi tidak stabil atau kondisi
memburuk
80
Setelah survei sekunder

Pasien stabil

Rujukan

Definitive care

81
ingat !!!!

Periksa ulang ABCDE


Jika pasien kembali
tidak stabil
82
83
Terima kasih atas perhatian anda
Semoga Tuhan selalu memberkahi kita semua
84 Amin
TRANSPORTASI / EVAKUASI
PASIEN

85
Skala Musibah

Bencana
Peningkatan (Mass disaster)

Musibah masal
(Mass casualties)

Gawat sehari-hari

86
Disaster = bencana

Jumlah korban banyak,


Melebihi kapasitas pertolongan yang tersisa
Fasilitas umum dan medik rusak / hancur

Kobe, Japan 1995 Aceh, 2004 87


1. Natural Disaster
Sarana hancur
88
2. Man-made
disaster

Kecelakaan
industri
Chernobyl (nuklir),
Bhopal (kimia)
Concorde crash
Perang, terorisme
Invasi ke Iraq
WTC New York

89
3. Complex
disaster
Garis pemisah
tidak jelas
Siapa kawan
siapa lawan

90
DAERAH AMAN
DAERAH BAHAYA - obati
TRIAGE - kirim / rujukan
-pilih-pilah

Treat
or send

Collect
and sort

Evakuasi
menjauhi
sumber
bencana

Pengaturan area (zoning) dilokasi bencana


91
LOKASI MUSIBAH

POS LAPANGAN 92
TRIAGE LAPANGAN 1. Memilah, kategori-kan
2. Terapi cepat dengan sarana minimal
3. Rujuk tepat

RS kecil
/Puskesmas

RS Kabupaten

RS Propinsi

JARAK

93
Triage = memilih (sorting)
Korban sedikit, Bencana besar, korban
fasilitas cukup banyak, fasilitas hancur

Jang paling berat Yang ringan dan


ditolong dulu meski kemungkinan hidup besar
banyak biaya dan ditolong dulu karena tidak
obat banyak biaya dan obat

Yang berat ditolong


Yang ringan ditolong belakangan
belakangan

94
Sistim Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
POS POS Pusat Pengendali
LAPANGAN DEPAN Pertolongan Medik

Awam Umum Petugas Dokter Dokter Spesialis


Awam Khusus Ambulans Perawat Perawat Terdidik

KOMUNIKASI

TRANSPORTASI

+
Korban Ambulans RS Kelas C RS Kelas B/A
Puskesmas

Intra RS Intra RS
Pra RS
Antar RS
95
Komunikasi untuk memberi berita ke tempat
rujukan, pasien sakit apa dan sudah dilakukan apa

96
Cara mengangkat begini merusak
Tulang belakang yang cedera
97
Transportasi
Gunakan spine-board atau brancard
yang alasnya datar dan keras agar
punggung tidak melengkung
Tidak boleh pakai bantal dikepala
Fixasi leher agar tidak banyak gerak
Fixasi tubuh agar tidak terjatuh
Usahakan posisi tubuh pasien selalu
datar
98
Lindungi leher dari gerakan

Previously recommended hand Currently recommended hand


positions for manual in-line positions for manual in-line
stabilisation of the cervical stabilisation of the cervical
spine. spine. 99
JN Nasopharynx
Jaw thrust Pipa Oropharynx

Untuk bebaskan jalan


nafas pasangkan alat
karena tidak bisa
memegangi terus
selama perjalanan

Pipa Nasopharynx
100
101
Breathing harus terus dibantu, + Oksigen
Infus harus tetap menetes, tidak boleh berhenti
Jika perlu posisi shock, tetap dipertahankan selama dijalan
102
Monitoring selamajalan SUKAR dikerjakan
-Auskultasi kacau akibat suara ribut
-Tensimeter hanya palpasi atau elektronik
-Dalam helikopter gangguan listrik banyak, monitor ECG tidak jalan

Diagnosis syok
Mungkin hanya dari
Gangguan perfusi

103
Ambulance

104
Atap tinggi
agar dapat bekerja
didalamnya

Head-clearance tinggi
Petugas dapat memberi
Pertolongan lanjutan
Seraya ambulans jalan

105
Airway, Intubation, Suction
Neck Collar, Sandbags

Stretcher, Splint
106
Oxygen, Ambu-bag, Ventilator
BP, Infusion, Bandages
Drugs (vasopressor)
EKG & DC shock

107
Pertahankan posisi korban tetap datar
Selama diangkut
108
G-force

Jangan berjalan cepat, max 60 kpj


Jangan rem mendadak, belok mendadak
109
Jalan menurun
Gravitasi ke kepala
Aliran darah ke kepala
Tekanan Intra Kranial naik

110
Jalan mendaki
Gravitasi ke kaki
Aliran darah ke otak

111
Receiving area

Triage lagi
Beri Oksigen dulu
Pasang Infus/ IV line
Primary Survey
Periksa lain-lain
Darah lengkap, periksa
khusus
Foto sinar-X 112
Triage diUGD RS Rujukan

Tetap di UGD

Resusitasi

113
Beri label identitas
segera

1. Identifikasi
2. Prioritas

114
Survei Primer

Periksa cepat berurutan A-B-C-D-E


Selesai dalam 2 menit
Terapi segera apa yang ditemukan
( treat as you find )

115
Resume Tatalaksana Transportasi
Pasien sesedikit mungkin digerakkan
Semua extremitas dijaga lurus,
gerakan sesedikit mungkin
Tenaga petugas sesedikit mungkin
(posisi berlutut yang benar)
Jangan mengangkat dengan punggung
membungkuk (risiko HNP).
Kerjakan dengan punggung lurus, dengan
kekuatan otot paha

116
Koordinasi dari
Pusat Pengendali Pertolongan Medik

117
Peralatan komunikasi
Pemancar penerima (transceiver)
rig : unit meja, pakai accu mobil / listrik DC,
power tinggi, jangkauan ratusan km
HT : unit tangan, pakai baterai, power rendah,
jangkauan 5-10 km
Tilpon
fixed line (kawat) : percakapan, fax, sms
wireless : percakapan, sms, picture message
Tilpon satelit langsung
Internet / e-mail service
118
Pilihan frekwensi gelombang
transceiver
untuk koordinasi musibah masal dan bencana

VHF
untuk garis pandang lurus
jangkauan puluhan km
mudah terhalang gedung beton, gunung
sistim simplex, bicara harus bergantian
UHF
untuk garis pandang lurus
jangkauan beberapa ratus meter saja
dapat menembus bangunan umumnya
sistim simplex, bicara harus bergantian
119
Pilihan frekwensi gelombang transceiver
untuk koordinasi musibah masal dan bencana

SSB (Single Side Band)


dipancarkan ke lapis udara troposfir dan
dipantulkan kembali ke bumi
jangkauan ribuan km
mudah terganggu cuaca
sistim semi-duplex, bicara dapat serentak

120
Pusat Koordinasi

Pukesmas
RS
Gunung
Transmisi sukar
Terhalang gunung

Puskesmas
Pantai

Puskesmas
Jalan raya

121
Bagaimana jika VHF terhalang
gunung ?

Buat sistim berantai antar


Puskesmas
Buat stasiun relay otomatik

122
Pusat Koordinasi

Pukesmas
RS
Gunung
Transmisi sukar
Terhalang gunung

Puskesmas
Pantai

Puskesmas
Jalanraya

123
radio VHF untuk jarak pandangan mata (straight horizon)
radio SSB u/ koordinasi antar pulau sampai> 1000 km
(misi medik 92 Tsunami Flores & 99 Timor Timur)

Antena SSB

antena VHF

124
Perlengkapan antena di
Puskesmas
dapat dibuat sendiri

125
Medical Communication

Sebut siapa yang bicara


Sebut siapa yang Anda tuju
Sebut permasalahan yang ada
gunakan bahasa sederhana
subjek-predikat-obyek
ulangi perintah yang diterima
Jangan pakai bahasa berbunga-bunga
dan bicara putar-putar
126
Pusat Koordinasi
sama
RS atau
beda ?
Frekwensi koordinasi

frekwensi chatting

Komunikasi jenis simplex


bicara harus bergantian
sinyal yang kuatakan menutup sinyal
yang lemah

Jangan menyela pembicara antar peminta


izin dulu
127
128