IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S
Usia: 80 thn
Pekerjaan: Petani
Alamat: Kaponan, RT01/01, Kaponan, Kec.Pakis.
Status: Menikah
No. CM: 060867
Masuk ICU: 11-01-2017 jam 12.00 WIB
 S: Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan rekan
pasien sesama petani dan anak perempuan pasien pada
tangggal 11 November 2017.

Keluhan utama :
Hilang kesadaran

Keluhan tambahan :
Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan hilang kesadaran sejak 3 jam SMRS.
Sebelumnya pasien terjatuh di sawah secara tiba-tiba. Saat
dibangunkan tidak ada respon tetapi masih bernapas. Pasien
kemudian segera di bawa ke RST. Keluhan tambahan muntah bersi
makanan 1x. Keluhan sakit kepala (-), kejang (-), kelemahan anggota
gerak satu sisi (-), bicara pelo (-), Demam (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
Riwayat stroke sebelumnya (-)
R. Trauma (-)
Riwayat DM (-), HT(-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa dengan pasien (-)
Riwayat DM (-), HT(-), Penyakit Jantung (-).

Riwayat Pekerjaan dan Sosial :

Pasien bekerja sebagai petani. Riwayat kebiasaan merokok (+). Minum
alkohol (-), konsumsi kopi setiap hari, jarang makan sayur, senang makan
makanan bersantan, tidak pernah olahraga.

Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Pemeriksaan

BB : 45 kg TB : 155
cm
BMI : 23,7 (normoweight)
 B1 Breathing

Teeth : Terdapat gigi tanggal pada geraham kiri atas, gigi palsu (-)
Tongue : edema (-), hiperemis (-), ukuran tidak membesar.
Tumor : tidak ada.
Tonsil : sulit dinilai.
Trakea : letak ditengah, tidak ada deviasi.
Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-)
Tempuro mandibula joint: mulut dapat dibuka sampai 3 jari.
TMD : 5 cm

RR : 22 x/menit, SpO2 97% dengan kanul nasal 02 3 liter/menit.

Pulmo:
I = Normochest, retraksi -/-
P = Vokal fremitus sama kanan dan kiri
P = Sonor pada kedua lapangan paru
A = Terdengar gurgling, SND Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
B2 Blood
TD :170/99 mmHg N: 86x/menit, reguler, isi cukup T=37,3C
Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

JVP : 5 + 2 cmH2O

Cor :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis kuat angkat
Perkusi :
Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Akral hangat, CRT<2 detik

Lab : Hb/Ht/Leu/Tr : 11,8/52,6/14500/382000

B3 Brain
GCS : E2 M4 V1 = 7

Pupil :Bulat, isokor d: 3mm/3mm, Reflek

Cahaya direk +/+, Reflek Cahaya

indirek +/+
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Superficial
Cremaster : tidak dilakukan
Refleks tendon / periostenum :
BPR / Biceps : +1 / +1
TPR / Triceps : +1 / +1
KPR / Patella : +1 / +1
APR / Achilles : +1 / +1
REFLEKS PATOLOGIS
Babinski :+/+
Chaddock :-/-
Oppenheim :-/-
Gordon :-/-
Schaeffer :-/-
Gonda :-/-
Stransky :-/-
Rossolimo :-/-
Hoffman Tromner :-/-

MENINGEAL SIGN :
Kaku Kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I-IV : -
B4 Bladder
Buang air kecil lancar, DC (+), 500 cc,
warna urin kuning jernih.

B5 Bowel
Abdomen
I: Datar
A: BU (+), 6 x/mnt
P: Timpani pada seluruh lapang
abdomen
P: hepar dan lien tidak teraba.
B6 Bones
Ekstremitas
akral hangat -/- Edema -/-
-/- -/-
Cyanosis -/- Deformitas -/-
-/- -/-
Atrofi otot (-)
Kekuatan motorik : 5555 2222
5555 2222
 Nilai Shiriraj Score :
No. Gejala dan tanda Penilaian Indeks Skor
1. Kesadaran (0) kompos mentis X 2,5
(1) Mengantuk 2,5
(2)Semi koma/koma
2. Muntah (0) Tidak X2
2
(1)Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak X2
0
(1)Ya
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 9,9
5. Ateroma
a. DM (0)tidak
X (-3) 0
b. Angina pectoris (1) Satu atau lebih

6. Konstanta -12 -12

Hasil SSS 2,4
Kesimpulan : stroke hemoragik
 Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinsky (+)
Kesan : Stroke hemoragik
 Diagnosis

1.Stroke Hemoragik et Temporoparietal Dextra

DD/
- SH e.c. PSA

-2. Hipertensi sekunder ec Stroke

DD/Hipertensi primer grade II
 Planning
B1:

RT : Suction, Oksigenasi 3 liter/menit

RM: SpO2 dan RRtiap jam, target >95%
RD : -
REd : -

Ket : RT :Rencana Tatalaksana, RM:Rencana Monitoring,RD:Rencana Diagnosis, REd :Rencana

Edukasi
 B2:
RT : -
RM: TD dan HR tiap jam, target BP 140 mmHg
RD : Cek profil lipid, GDS,
REd : -
 B3:
RT : Elevasi kepala 30, IVFD manitol 20% 500 cc,
dalam 24 jam Inj.Citicolin 2x250 ml (iv)
RM: Monitoring GCS tiap jam
RD : -
REd : -
 B4:
RT : Pertahankan DC
RM: Balance cairan per 24 jam, target -100cc
RD : -
REd : -
 B5:
RT : pasang NGT, Puasa 1x24 jam
RM: -
RD : -
REd : -
 B6:
RT : Fisioterapi, miring kanan kiri max tiap 2 jam,
Lapibal (mecobalamin) 500 mg/12 jam diencerkan 8cc
aqua IV
RM: -
RD : -
REd : Edukasi kepada keluarga untuk membantu
fisioterapi ringan gerakan jari-jari tangan atau
kaki.
 EDUKASI TTG PENYAKITNYA
TURUNKAN F.RESIKO DIET , STRESS, OBAT2AN
OLAHRAGA
FARMAKO
 Otak 3 menit
Ginjal 20 menit
Otot 2 jam