Anda di halaman 1dari 21

Oleh:

Febby Shabrina 12100113012


Bimo Prakasa Wirokusumo 12100113047

Preseptor:
Gatot C. Pratama, dr., SpS
Keterangan umum
Nama : Tn. C
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lanud Sulaiman
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Nomor Medrek : 199646
Tanggal masuk : 21 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2014
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri di panggul sampai kaki kanan
Anamnesis khusus (autoanamnesis):
Pasien mengeluh nyeri di bagian panggul yang menjalar ke kaki
kanan sejak 1,5 bulan yang lalu. Nyeri terasa tajam. Keluhan ini
dirasakan muncul tiba tiba dan hilang timbul. Keluhan
dirasakan semakin lama semakin berat. Keluhan tersebut
dirasakan semakin berat terutama ketika pasien berdiri atau
berpindah posisi (pinggang dan kaki), batuk, bersin, atau
mengedan, dan terasa berkurang bila pasien tidur atau istirahat.
Keluhan tersebut menyebabkan pasien kesulitan dalam
beraktivitas sehari hari. Pasien sebelumnya sudah berobat ke
RSAU dan dirawat selama sebulan (diberikan obat dan
fisioterapi) dan keluhan sempat membaik, namun keluhan
kembali muncul sehingga pasien datang kembali ke RS.
Selain keluhan utama, pasien juga merasakan
kesemutan yang hilang timbul di daerah paha hingga
kaki kanan. Pasien menyangkal adanya benjolan di
daerah punggung bawah, demam, penurunan berat
badan dan nafsu makan, batuk-batuk lama, serta trauma
di daerah panggul. Pasien juga menyangkal adanya
penurunan kekuatan di kedua kaki.
Keluhan pasien saat ini merupakan keluhan yang
pertama kali. Pasien menyangkal memiliki riwayat nyeri
sendi, kencing manis, dan hipertensi.
Pasien memiliki kebiasaan sering mengangkat beban
berat sebelumnya.
Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama di
keluarga.
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.2 C
Gizi : Baik
Status Interna
Kepala : Normocephal
Mata
Konjungtiva : anemis - / -
Sklera : ikterik - / -
Leher : pembesaran KGB tidak teraba
Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Jantung : S1,S2 reguler, murmur (-)
Paru-paru: VBS kiri=kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Punggung : Inspeksi dan palpasi dalam batas normal
Abdomen : Datar, lembut, NT (-)
Hepar/Lien tidak teraba
Bising usus (+) / tidak meningkat
Ekstremitas : sianosis -/-, edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detik
Status Neurologis
A. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:


Kaku Kuduk : negatif
Laseque : negatif / negatif
Patrick : positif / positif
Brudzinsky I/II/III : negatif
Kernigs : negatif
Pemeriksaan Saraf Kranial
NI : tidak dilakukan
NII : Visus ka / ki tidak ada kelainan
N III/IV/VI : Ptosis : negatif / negatif
Pupil : bulat isokor
Refleks cahaya (D/I) : positif / positif
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : normal / normal
Nistagmus : (-)
NV : Sensorik : tidak ada kelainan
Motorik: tidak ada kelainan pada otot maseter
N VII
Angkat alis mata : ka / ki tidak ada kelainan
Memejamkan mata : Ka / ki tidak ada kelainan
Gerakan wajah : Simetris
Pengecap : tidak dilakukan
N VIII
Pendengaran : tidak dilakukan
Keseimbangan : Tidak dilakukan
N IX/X
Suara/bicara : tidak ada kelainan
Uvula : simetris
Refleks muntah : tidak dilakukan
N XI
Sternocleidomastoid : tidak ada kelainan
Trapezius : tidak ada kelainan
NXII : Gerakan lidah Simetris, Atrofi (-)
Pemeriksaan Motorik - Sensorik
Sistem Motorik :
Anggota badan atas :
Kekuatan otot 5/5, normotonus, atrofi negatif,
fasikulasi negatif
Anggota badan bawah :
Kekuatan otot 5/5 , normotonus, atrofi -, fasikulasi

Sistem Sensorik :
Raba / nyeri (+) hipestesia (-)
Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Reflex Kaki kanan/kaki kiri

Biseps +/+

Triseps +/+

Brachioradialis +/+

Patella +/+, kanan dan kiri meningkat

Achilles +/+
Pemeriksaan Refleks Patologis
Reflex Kaki kanan/kaki kiri

Babinski -/-

Chaddock -/-

Openheim -/-

Gordon -/-
Resume
Pasien seorang laki-laki berusia 21 tahun datang dengan
keluhan nyeri di bagian panggul sampai kaki kanan. Nyeri
terasa tajam, dirasakan tiba tiba dan hilang timbul
selama 1,5 bulan sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien
telah dirawat selama 1 bulan namun keluhan tak kunjung
membaik. Pasien juga kadang merasakan kesemutan di
kaki kanan. Pasien menyangkal adanya benjolan di
punggung, demam, penurunan BB dan nafsu makan,
trauma, serta penurunan kekuatan di kedua kaki. Keluhan
ini merupakan yang pertama, serta tidak ada keluhan yang
sama di keluarga pasien. Pasien memiliki kebiasaan
mengangkat beban berat karena pekerjaannya.
Pada pemeriksaan fisik, pasien dalam kondisi
komposmentis dengan tanda tanda vital yang normal.
Pemeriksaan interna dalam batas normal. Inspeksi dan
palpasi di daerah punggung bawah tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan Patrick, hasilnya positif. Pemeriksaan
saraf kranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan motorik dan
sensorik tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan refleks
fisiologis, terdapat hiperrefleks patella di kedua kaki.
Pemeriksaan refleks patologis negatif.
Diagnosis Banding
Radikulopati lumbosakral e.c :

- HNP

- Arthritis
Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)

Pemeriksaan radiologi: MRI atau CT-Scan


lumbosakral.
Diagnosis Kerja
Radikulopati lumbosakral e.c. suspek HNP
vertebra L5 S1 kanan.
Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
Tirah baring pada alas yg keras, istirahat yang cukup
Edukasi untuk tetap melakukan mobilisasi kaki dan tangan
agar tidak terjadi komplikasi seperti kontraktur.
Tidak boleh mengangkat benda-benda berat, berdiri terlalu
lama
Konsul ke bagian rehab medik

Medikamentosa :
Gabapentin 300 mg 1 x 1 tab
Natrium diklofenak 50 mg 2 x 1 tab
Vitamin B kompleks 2 x 1 tab
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Tambahan
Valsava manuever
Treatment: konsul ke saraf
Dijelaskan: nyerinya seperti apa, menjalar atau tidak
Penyebab lumbal, paling banyak: beban berat
Penyebab torakal / servikal baru tuh TBC
Kalau sakitnya pas istirahat: ke arah tumor
Lasequenya: kalau pasien ga ngeluh nyeri, lihat di mukanya
menyeringai atau tidak
Diagnosis banding: kalau mau DD dgn arthritis coccyx,
bikin jadi 2 diagnosis. Tulis regionya, berdasarkan
dermatom.