Anda di halaman 1dari 25

Laporan Kasus : Herniorafi

dengan Spinal Anestesi


Oleh: Rizky Rivonda

2012730090

Kepaniteraan Klinik Stase Anastesi


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cempaka Putih
Pekerjaan : Pegawai sewasta
Pendidikan : SLTA
Status : sudah menikah
No RM : 00 xx xx xx
Tgl masuk RS : 17 April 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama :

Benjolan pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan pada perut kanan bawah disertai


nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
SMRS. BAB lancar, BAK lancar, demam (-)

Riwayat alergi

Riwayat alergi makanan atau obat-obatan


disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya :


disangkal
Pasien memiliki riwayat Diabetes mellitus
sebelumnya
Pasien memiliki riwayat asam urat
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makan dan obat :
disangkal
Riwayat penyakit kuning : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Penyerta

Jantung terasa berdebar-debar. Nyeri dada ,


sesak nafas, demam, batuk dan pilek disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami


keluhan seperti ini. Riwayat darah tinggi
disangkal dalam keluarga . Riwayat kencing
manis dan asma dalam keluarga disangkal.
Riwayat operasi pada keluarganya disangkal.

Riwayat pengobatan

Saat ini mengkonsumsi obat asam urat


ANAMNESIS
Riwayat operasi

Pasien belum pernah menjalani


operasi.

Riwayat Kebiasaan

Pasien merokok 2 bungkus sehari,


tidak mengkonsumsi alkohol dan
tidak menggunakan obat-obatan
terlarang golongan narkotik.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di ruang pre operasi pada tanggal 18 April 2017

Keadaan Umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis; GCS: E4 V5 M6
Tinggi badan : 170cm
Berat badan : 84 kg

Vital Sign
TD : 139/79 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36,30C
Kepala : normocepal

Wajah : simetis

Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi palsu (-), pilar faring, uvula dan
palatum mole (+) / (Mallampati I)
Mata : Ca -/- , SI -/- , reflek cahaya +/+, edem palpebra -/- , pupil
isokor 3 mm/ 3mm
Hidung : nafas cuping (-) , deformitas (-) , secret (-),epistaksis (-)

Telinga : serumen (-) , nyeri mastoid (-) , nyeri tragus (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher : simetris, trakea di tengah, limfonodi (-), struma (-)


Paru
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi:
- Bentuk dada normal normal
- Hemitorak statis dinamis
Simetris Simetris
Palpasi :

- Stem fremitus
- Nyeri tekan Dex=sin Dex=sin
Perkusi :
(-) (-)
Auskultasi :
Sonor seluruh Sonor seluruh
- Suara dasar lapang paru lapang paru
- Suara tambahan :
Vesikuler Vesikuler
Wheezing
Ronki (-) (-)
Stridor (-) (-)
(-) (-)
Jantung
: tidak tampak pulsasi iktus cordis
Inspeksi

: Teraba pulsasi iktus cordis 2cm medial linea midklavikula kiri


setinggi ICS 4.
Palpasi

Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.


Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula
kiri.
Perkusi :
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-) , gallop (-)


Auskultasi
Abdomen
Inspeksi

tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada

Palpasi

Dinding perut : supel, datar, benjolan (-)


Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di
hati
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak ditemukan ballotement, nyeri
ketok CVA (-) kiri
Nyeri tekan pada perut kanan bawah

Perkusi

timpani

Auskultasi

bising usus (+)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin Hasil Satuan Nilai normal

Eritrosit 5.09 10^6/ uL 4.4 5.9

Hb 14.4 g/ dL 13.2 17.3

Ht 43% % 40 52

MCV 85 (L) fL 80 100 KESIMPULAN KONSUL ANESTESI


MCH 28 Pg 26 34 - Status fisik ASA 2
MCHC 34 g/dL 32 36

Trombosit 235 10^3/ ul 150 440

Masa perdarahan 2.00 Menit 1.00-3.00

Masa pembekuan 4.00 Menit 4.00-6.00

Glukosa Darah Sewaktu 248 Mg/dl 70-200

Hepatitis

HbsAG Negatif Negatif


LAPORAN ANESTESI PASIEN
a. Diagnosis pra-bedah : Hernia Inguinalis Dekstra
b. Diagnosis post-bedah : Hernia Inguinalis dekstra
c. Jenis pembedahan : Herniorafi
d. Jenis anestesi : Anestesi Spinal
e. Status fisik : ASA 2
Status Anestesi
- Jenis anestesi : Spinal Anestesi
- Premedikasi : -
- induksi : Marcaine 20mg/ml
Persiapan Anestesi O2 2 liter/menit
- informed concent Fentanyl 0,05
- puasa selama 6 jam
: Anesfar 1
- Medikasi
Ondancetron 4 mg
Clopedin 5omg
- Teknik anestesi : * Pasien dalam posisi duduk dan kepala
menunduk.
* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah
tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-
4.
* Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan
jarum spinal no.27 pada regio vertebra
Lumbal 3-4.
* LCS keluar (+) jernih.
- Respirasi : Spontan
- Jumlah cairan yang : Kristaloid = 500 cc (RL)
Pemantauan selama anestesi :

- mulai anestesi : 14.05


- mulai operasi : 14.15
-selesai anestesi : 15.00
- selesai operasi : 15.14
Durasi Anestesi : 55 menit
Monitoring Tekanan darah dan frekuensi nadi intra
operatif dan Post Operatif (Ruang Pemulihan)
Pukul Tekanan Darah Nadi
(WIB) (mmHg) (kali/menit)
14.05 145/75 66
14.15 135/62 60
14.30 125/72 65
14.45 115/75 59

Pukul (WIB) Tekanan Darah Nadi (kali/menit)


(mmHg)
15.30 110/60 60
15.45 110/70 65
Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat Tak dapat
baik dibangunkan dibangunkan
Warna Merah muda Pucat atau Sianosis dengan
(pink) tanpa O2, kehitaman perlu O2 SaO2 tetap <
SaO2 > 92 % O2 agar SaO2 > 90%
90%
Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada
bergerak bergerak ekstremitas
bergerak
Respirasi Dapat napas Napas dangkal Apnu atau
dalam Sesak napas obstruksi
Batuk
Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30 % Berubah > 50 %
berubah 20 %

Total = 10 Pasien dapat dipindahkan kebangsal


Tinjauan Pustaka
Anestesi Spinal
Definisi
Anestesi spinal (subaraknoid)
adalah anestesi regional dengan
tindakan penyuntikan obat
anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid. Anestesi spinal/
subaraknoid juga disebut sebagai
analgesi/blok spinal intradural
atau blok intratekal.
Tabel Dosis dan Durasi Obat Anestetik Spinal

Dosis (mg) Durasi (menit)


Perineum, Abdomen Blok Anestetik Ditambah
Obat
tungkai bawah setinggi T4 murni epinefrin
bawah
Prokain 75 125 200 45 60
Tetrakain 6-8 8-14 14-20 90 120-150
Lidokain 25 50-75 75-100 60 60-90
Bupivakai 4-6 8-12 12-20 120-150 120-150
n
Indikasi
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang
melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum.
Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus
seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum,
perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan
bedah anak.
Kontraindikasi
Kontraindikasi relatf
mutlak
infeksi kulit pada meliputi neuropati,
tempat dilakukan nyeri punggung,
pungsi lumbal, penggunaan obat-
bakteremia, obatan preoperasi
hipovolemia berat golongan AINS,
(syok), heparin subkutan
koagulopati, dan dosis rendah, dan
peningkatan pasien yang tidak
tekanan stabil,
intracranial.
Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi,


nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala,
retensio urine, meningitis, cedera pembuluh darah dan
saraf, serta anestesi spinal total.