ANEMIA HEMOLITICA

El termino anemia hemoltica agrupa a un conjunto

de trastornos en los que se produce una destruccin
acelerada de los hemates (HEMOLISIS), con
disminucin de su supervivencia (< 120 das)

MECANISMO COMPESATORIO

Aumento de la eritropoyesis (para > Destruccin y < produccin

garantizar el adecuado transporte de
oxigeno)

ANEMIA
Mecanismos de destruccin de las hemates
Normalmente la HEMOCATERESIS de los eritrocitos est relacionada con la edad celular
(Deterioro de sistemas enzimticos, disminucin del ATP) y se da en el Sistema Fagoctico
Mononuclear (SFM) = BAZO
Anemia Hemoltica
Clasificacin

o ALTERACION DE LA MEMBRANA ( esferocitosis

hereditaria, estomatocitosis)
CORPUSCULARES O
INTRINSECAS (AH
CONGENITA) o DEFICIENCIAS ENZIMATICAS

o HEMOGLOBINOPATIAS (talasemias, A.falciforme)

MECANISMO
o AH. INMUNE (anticuerpos, aloanticuerpos)
EXTRACORPUSCULARES
O EXTRINSECAS (AH
ADQUIRIDA) o AH. NO INMUNE (fragmentacion de ertrocitos,
agentes fisicos, hiperesplenismo, infecciones, entre
otras
o La integridad del eritrocito depende de la
interaccin de tres unidades celulares la Hb, la
membrana eritrocitaria, y los elementos solubles
intracelulares (enzimas, coenzimas, y substratos
del metabolismo de la glucosa).

o De acuerdo a la etiopatogenia se pueden dar por

defectos en la membrana del eritrocito
(membranopata), defectos en las enzimas del
eritrocito (enzimopatas) y por defectos en la Hb
(hemoglobinopatias)
Membranopata
La membrana de los GR es la responsable de las propiedades mecnicas y de la mayora de las
funciones fisiolgicas de la clula. Protenas (mantener los lpidos en la membrana del hemate y
facilitar la adaptacin de la morfologa del hemate en las diferentes zonas de la microcirculacin
desacoplamiento entre la doble capa lipdica y el citoesqueleto (esferocitosis)
Interacciones Verticales

Interacciones Horizontales Rotura del citoesqueleto = hemolisis

Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard
Defecto en la unin del
citoesqueleto con la capa lipdica
DEFINICIN: Es la causa mas y disminucin de la elasticidad

comn de AHC, Se caracteriza por Por una alteracin en

la presencia de esferocitos. Ms las protenas 30% de la Sp
(interaccin vertical) 30-45% en la Sp y la Ank
frecuente en la raza blanca. En el 20% la banda 3.
80% de los casos, se transmite con (0,8%) protena 4.2
carcter autosmico dominante.

Perdida de membrana

Disminucin en la Permeabilidad al Na+

superficie/volumen

ESFEROCITO Perdida de K y agua

(cell. Redonda y menos intraeritrocitarios
deformable)

Quedan atrapados en los sinusoides

esplnicos y HEMOLIZAN
 Eliptocitosis congnita
DEFINICIN: es menos comn y su ESTOMATOCITOSIS CONGNITA: Corresponde a un
caracterstica es la presencia de eritrocitos grupo heterogneo de trastornos de la membrana del
ovalados o elpticos, hallazgo que hasta la glbulo rojo, cuya caracterstica es un defecto de la
fecha es el principal criterio diagnstico.
permeabilidad a los iones monovalentes (sodio y potasio).
Se transmite por herencia autosmica
dominante y afecta a 1 de 4000 o 5000 La bilirrubina aumenta y la reticulocitosis es moderada. El
habitantes. frotis sanguneo de estos pacientes presenta el 10 a 50% de
estomatocitos.
FISIOPATOLOGA
Consiste en un defecto de la espectrina,
que ocasiona una forma elptica anormal
del hemate, pero no se acompaa de
fragilidad osmtica lo que conducir a
cambios esquelticos que pueden hacer
que la clula cambie a la forma elptica
 Enzimopatas
Trastornos de la va hexosa-monofosfato
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Es la causa ms frecuente de anemia hemoltica y se

transmite mediante herencia ligada al cromosoma X y
su prevalencia esta relacionada con reas de paludismo
endmico. Esta enzima cataliza la primera reaccin de
la va de las pentosas fosfato y su funcin principal es
proteger el eritrocito de agentes oxidantes.
PATOGENA: La utilidad G6PD es la generacin de
NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatin, que a su
vez evita la oxidacin de los grupos sulfhidrilos de la Hb.
La oxidacin de los grupos sulfhidrilos produce
metahemoglobina, que precipita en el interior del hemate
ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que
Presencia de cuerpos de Heinz en la membrana
ocasiona hemolisis intravascular y extravascular por
de la hemate
lesin de la membrana del hemate.
 Trastornos de la va glucoltica o de Embden-Meyerhof
Deficiencia De Piruvato-quinasa
Constituye la causa ms
frecuente de trastornos
enzimticos de la va
glucoltica ( 9 0 % de los
casos de hemolisis de dicho
grupo).
La piruvato kinasa es la
ltima enzima de la
gluclisis y cataliza la
transformacin de fosfo-
enol-piruvato a piruvato,
proceso en que se produce
una molcula de ATP.
PATOGENIA
Las enzimopatas del
metabolismo glucoltico alteran
la capacidad energtica del
eritrocito, dificultando la
formacin o utilizacin del ATP.
Cuando disminuye la capacidad
energtica del eritrocito ste
envejece prematuramente y es
eliminado de la circulacin
sangunea por el sistema
fagoctico mononuclear (SFM).
Hemoglobinopatas
Trastornos de la hemoglobina

Sntesis de una cadena de globina Ausencia o bien disminucin en la

estructuralmente anormal sntesis de una cadena normal

Hemoglobinopatas estructurales Sndromes talasmicos

 Hemoglobinopatas estructurales
21
1

Se debe a la sustitucin del cido glutmico en

posicin 6 de la cadena beta por valina, con lo cual
hay sustitucin de adenina por timina en el cdigo
ADN. Las molculas de desoxihemoglobina S se
agregan ordenadamente, formando microtbulos en
forma helicoidal; debido a esto surge la forma de
hoz del eritrocito.
Drepanocitosis. 1. Clulas en forma de hoz. 2. Infarto seo.

En el desarrollo clnico se pueden considerara tres fases

Fase Estacionaria Fase de Expresividad Aguda Fase de Expresividad Crnica

1-4 aos. Tiene A partir de los 4 aos Se presenta en la adolescencia y en la

manifestaciones clnicas de (Hb <de 8 gr/ L). Las edad adulta, afectando el crecimiento
un cuadro hemoltico crisis vaso oclusivas y el desarrollo corporal as como el
moderado o intenso: afectan al pulmn, rin sistema nervioso central,
y tejido seo;
anemia, ictericia y retraso cardiovascular, pulmonar, gastro
caracterizndose por
del crecimiento seo y dolor intenso en los intestinal y renal. Otra complicacin
gonadal. territorios afectados. relativamente frecuente en esta fase
es la presencia de lceras maleolares
de evolucin trpida.
Sndromes talasmicos

En las talasemias, el defecto hemoltico es

provocado por el exceso de cadena de globina
que se sintetiza normalmente, que al no poder
unirse a la cadena de globina que se sintetiza
defectuosamente, precipita en el interior del
hemate, ocasionando lesin del mismo y una
hemolisis, adems de eritropoyesis ineficaz.
 Talasemia major (anemia de Cooley) o talasemia homocigota
La gran disminucin de sntesis de cadena B ocasiona un
descenso importante de sntesis de hemoglobina A, con un
consiguiente aumento de la formacin de hemoglobina A2 y
hemoglobina F.
La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina,
que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de mdula
sea, originando malformaciones seas en el nio, tales como
pseudoquistes en manos y pies y deformidad de crneo, como
crneo "en cepillo", alteracin de la neumatizacin de los
senos y mala colocacin dentaria.
Como consecuencia de la hemosiderosis secundaria, se
producen anomalas en el funcionamiento del hgado,
glndulas endocrinas y, sobre todo, del corazn, causante
fundamental del mal pronstico de la enfermedad y la Talasemia mayor: crneo en cepillo

mortalidad de los nios.

Talasemia minor o rasgo talasmico (heterocigotos simples)

Corresponde a los estados heterocigotos para los genes de la
cadena beta, en donde una de ellas se encuentra alterada Se pueden observar glbulos rojos
mientras que la otra, es normal. El cuadro clnico se caracteriza sanguneos de varias formas
(poiquilocitosis), plidos (hipocrmicos)
por la presencia de anemia muy leve y en muy pocos casos se y pequeos (microcticos),
puede presentar esplenomegalia.
Anemias hemolticas adquiridas
Hemolisis por agentes qumicos y fsicos

1. La intoxicacin por el gas hidruro de arsenico, produce anemia

hemoltica intravascular grave. Hemolisis por agentes infecciosos
2. Intoxicaciones por cobre y plomo, en la intoxicacin por plomo se
puede encontrar punteados basfilos en los hemates. HEMOLISIS POR
3. En la enfermedad de Wilson, la anemia hemoltica se debe a la Clostridium perfringens
acumulacin de cobre inorgnico.
4. La hemolisis intravascular por lesin termica, en quemaduras Esta producida por enzimas (lecitinasa, sialidasa) que son
graves. liberadas del germen y que destruyen la membrana de los
5. La introduccin de ms de 600 ml de agua o de otros fluidos hemates.
hipotnicos en torrente circulatorio, produce hemolisis osmtica Se presenta como una hemolisis intravascular masiva y
intravascular. fulminante en pacientes con factores predisponentes:
Neoplasia intestinal.
Diabetes
El foco de infeccin suele ser intraabdominal:
Va biliar
Accesos hepticos
Discordancia entre cifras de Hto y Hb.
La tincin de Gram en sangre perifrica (bacilos gram+ en el
interior de los neutrofilos)
 PALUDISMO

Se acompaa de anemia.
En la prueba de gota gruesa o en el examen microscpico de
extensin de sangre mostraran la parasitacin de hemates
por P. falciparum.

OTROS AGENTES INFECCIOSOS

La bartonelosis o fiebre de la Oroya esta producida por Bartonella

bacilliformis (bacilo flagelado, transmitido por mosquito del genero
Phebotumus).
Cursa con anemia hemoltica extravascular.
En el examen microscpico se mostrar la presencia de mltiples
bacilos en el interior del hemate.
 ANEMIAS INMUNOHEMOLITICAS
ANTICUERPOS CALIENTES
Constituyen del 70 al 7 5 % del total de las inmunohemlisis, y son
ms frecuentes en mujeres. Habitualmente son secundarias a
otros procesos o enfermedades, tales como infecciones, procesos
linfoproliterativos (fundamentalmente leucemia linftica crnica
B), colagenosis (sobre todo lupus eritematoso diseminado) o
frmacos (las anemias por frmacos se estudiarn
posteriormente).
Los pacientes pueden presentar una clnica de hemolisis crnica o
en forma de crisis hemolticas, ocasionalmente con trombopenia
autoinmunitaria asociada (sndrome de Evans). El mecanismo de
la hemolisis es por IgG habitualmente, por lo
que la mayora de las hemolisis ocurre, conforme antes se ha
explicado, en el bazo. Dicha IgG suele reaccionar con antgenos
del sistema Rh.
ANTICUERPOS FRIOS
Se trata de anticuerpos que se fijan al hemate a bajas
temperaturas y ocasionan hemolisis clnica a temperaturas
inferiores a las fisiolgicas. Constituyen aproximadamente el 2 0 %
de las anemias inmunohemolticas y presentan dos cuadros clnicos
diferentes.
Enfermedad de las aglutininas fras. Casi siempre est mediada por
IgM, con lo que habitualmente se activa complemento, y por tanto,
la hemolisis es predominantemente intravascular. Existe una
proporcin importante de casos que no estn asociados
a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idioptica,
frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasionalmente
con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos asociados, se
puede encontrar infecciones (mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, Mycoplasma, sfilis, endocarditis), sndromes
Iinfoproliterativos o sarcoma de Kaposi.
La inmunoglobulina M de las crioaglutininas est dirigida
habitualmente a antgenos de la membrana del hemate,
denominados l/.
Adems de la clnica hemoltica, los pacientes con enfermedad de
crioaglutininas presentan acrocianosis en invierno.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de Donath-
Landsteiner). Es una enfermedad muy infrecuente, que se vea
asociada a la sfilis terciaria y a algunos virus. Se caracteriza por ser
un anticuerpo fro, pero de tipo IgG, que activa complemento
(hemolisis intravascular, y por tanto, hemoglobinuria), con
especificidad contra antgeno P del hemate.
 Hemoglobinuria paroxstica

Esta producida por auto-Ac de clase Ig G que se unen a los hemates a baja temperatura y producen hemolisis intravascular
cuando la sangre se calienta de nuevo.
La fisiopatologa es similar a la AHAI por crioaglutininas con la diferencia de que :
el auto- Ac no aglutina a los hemates en zonas acras.
la activacin del complemento progresa hasta el complejo litico C5b-C9.
Aunque la enfermedad cursa con anemia hemoltica, se trata de un proceso mucho ms complejo, ya que es un
trastorno de la clula madre pluripotencial de la mdula sea (procesos denominados panmielopatas clnales).
Las clulas derivadas de esta clula madre anormal tienen como caracterstica un exceso de sensibilidad al
complemento
ANEMIA MEGALOBLASTICA
 Es causada por :
Deficiencia de folato
Deficiencia de Vit. B12
Tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto
el folato como la vitamina B12 participan en una reaccin necesaria
para la sntesis de dicho ADN.
Produciendo la detencin de la maduracin de las tres lneas celulares
de la medula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas)
Etiopatogenia
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis
de ADN, se produce una multiplicacin celular
lenta persistiendo un desarrollo citoplasmtico
normal, y esta alteracin provoca los cambios
morfolgicos caractersticos de las anemias
megaloblsticas, consistentes en un gran tamao
de los precursores de las clulas sanguneas en la
mdula sea y en la sangre perifrica. Produciendo
eritropoyesis ineficaz Pancitopenia
(posteriormente)
SANGRE PERIFERICA MEDULA OSEA

Hemates de gran tamao. Crecimiento en el tamao de

Neutrfilos los precursores
hipersegmentados. hematopoyticos.
Reticulocitos normales. Aumento de la poblacin
Aumento de LDH srica. mielopoytica y
hematopoytica, a
consecuencia del retardo en
la divisin celular.
 Deficiencia por vit. B12
Cobalamina:
Dieta y bacterias intestinales
( Klebsiella neumoniae)
Requerimientos

1.5 2 mcg.

6 mcg. 2.8 mcg.

2.4 mcg.
 5
4
Etiologa
Deficiencia de factor intrnseco (gastrectoma, anemia perniciosa )
Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal(esprue tropical,
enfermedad celaca, enteritis regional, reseccin intestinal, neoplasias y
procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple: infeccin por
Tropheryma whippelii)
Bacterias y parsitos que consumen cobalamina (sndrome del "asa ciega":
sobrecrecimiento bacteriano, infestacin por Diphyllobothrium batum:
cestodo que se encuentra en el pescado)
Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de
Imerslund Crsbeck), Insuficiencia pancretica exocrina: dficit o
inactivacin de proteasas pancreticas.
Frmacos (biguanidas, anti-H2, colchicina, neomicina, cido
paminosaliclico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina)
Anemia perniciosa
La anemia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la causa
ms frecuente de malabsorcin de vitamina B12. El defecto
fundamental es una atrofia crnica de la mucosa gstrica oxntica
(clulas parietales), de origen autoinmunitario que conduce a una
ausencia de secrecin de factor intrnseco y HCl.
ETIOPATOGENIA
Se trata de una destruccin autoinmunitaria de las clulas parietales gstricas,
objetivndose en el suero del 90 % de los pacientes anticuerpos IgG contra
clulas parietales y Ac contra el Fl (ms especficos) en un 60% .
Cuadro de clnica caracterstica de anemia por deficiencia de cobalamina y folato.
Deficiencia de folatos

Disminucin
de aporte

Activacin
Aumento de
bloqueada
consumo
de folatos

Etiologia

Incremento Disminucin
de prdidas de absorcin
 Metabolismo del folato
Alimentos de Vegetales:Espinacas,lechuga
origen vegetal y y coles.
Acido Acido L Acido menos proporcion Frutas: Platanos,Melones y
Pteroico Glutamico Flico Animal. limones.

Organismo

Intestino : Hidrolasa
-Protena Fijadora
Metil -tetrafolato de Folato FBP Pteroilpoliglutamato
a la Circulacin -Transportador de
Folato Reducido
RFC
-Monoglutamato
Interior de la
Pasiva o Facilitada Absorcin -Diglutamatos
celula intestinal
-Triglutamato
Protones (hPCFT)
(pH cido).