Morning Report

SIROSIS + CHF

Pembimbing : dr. Widiati Rahayu Sp.P

Oleh : shela&evi
 IDENTITAS
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 71 tahun
3. Alamat : puntodewo 15
4. Agama : kristen
5. Pekerjaan : ibu rumah tangga
6. No. RM : 000268
7. Tgl Pemeriksaan : 09 Agustus 2016
pukul 20.10 wib
 ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Malang pada hari selasa
(09/08/2016) pukul 20.10 dengan keluhan nyeri perut,nyeri
dirasakan di bagian kiri atas, nyeri sejak kemarin sore, nyeri
dirasakan tembus sampai ke punggung belakang. Pasien juga
mengatakan perut membesar 1 bulan terakhir, sesak dirasakan
mulai kemarin sore sekitar pukul 16.00 saat pasien sedang tidak
beraktifitas, sesak dirasakan berkurang saat dipakai posisi duduk,
batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri
dada tidak ada, mual dirasakan namun tidak muntah, tidak ada
demam, nafsu makan berkurang, minum berkurang, BAB lancar
konsistensi padat berwarna kuning, BAK lancar berwarna kuning
bening
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami pembesaran perut juga
Riwayat sakit kuning tidak ada
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat asma tidak ada
Riwayat maag tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah MRS dengan keluhan perut
membesar dan diambil cairannya
Pasien lupa nama obatnya
Riwayat Kebiasaan
Tidak pernah minum minuman beralkohol
Tidak pernah memakai obat suntik
Tidak pernah minum jamu
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4/5/6
Vital Sign :
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit reguler kuat
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,4 C axilla
SPO2 : 98 %
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mata
Bentuk : oval, simetris (+) Pupil : isokor
Warna rambut : hitam 3mm/3mm
Turgor : normal Reflek cahaya : + / +
Anemia :+/+
Telinga Ikterik :-
Pendengaran : DBN
Mulut
Hidung Bibir cianosis : -
Epistaksis (-) Gusi berdarah : -
Pernapasan cuping hidung Lidah kotor berwarna
(-) putih
 PEMERIKSAAN FISIK
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP meningkat (-)
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla
(-)
Spider Nevi (-)
PEMERIKSAAN Depan Belakang
PARU Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi Sonor sonor sonor sonor
Batas paru hati ICS 5
Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
PEMERIKSAAN
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba dengan
punctum
maksimum pada ICS V MCL S
Perkusi :
Batas kiri atas : ICS II
Batas kiri bawah : ICS V MCL Sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV SL Dextra
Auskultasi :
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)
PEMERIKSA
AN
ABDOMEN
Inspeksi Palpasi Perkusi
Tampak Dinding Shifting
bulging flanks perut supel dullness (+)
(+)
Undulasi (+)
Hepar tidak
Auskultasi teraba
Lien tidak
BU (+) 6
x/menit teraba
Nyeri tekan
Bruit (-)
pada regio
hipokondriu
m dextra
PEMERIKSA
EKSTREMITA
Atas Bawah

AN
S Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -
Akral dingin - - - -
Palmar eritema + +
Jari tabu - -
Kuku Normal Normal normal normal
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG 10/03/20
16
Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
(L:14,4-17,5)/(P:12,0-15,3
Hemoglobin 9,7
g/dl)
Lekosit 8.830
( 4 10 ribu / cmm )
Trombosit 66.000
( 150 450 ribu )
PCV 28,1
( 40 50 %)
Faal Ginjal
Ureum
(Barletot) 55 ( 15 45 mg/dl)
Kreatinin 1,01 ( 0,7 1,4 mg/dl)
(Jaffe)
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG 11/03/2
016
Parameter Hasil Nilai Rujukan

Faal Hati
Alkali Phosfatase 117 ( 98 287 U/L )
SGOT 34 ( < 33 U/L)
SGPT 36 ( < 42 U/L)
Bilirubin total/direk 1,86/0,69 ( <1,1 / 0,25 mg/dl)
Total protein 5,94 ( 6,3 8,9 g/dl)
Albumin 2,42 ( 3,6 5,2 g/dl)

Imunologi
HBsAg REAKTIF ( NON REAKTIF )
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

11/03/2
Hepar
Tak membesar, sudut tumpul, pemukaan kasar, intensitas echo meningkat, 016 heterogen,
kalsifikasi, vena porta melebar, biliair duct dan vena hepatica tidak melebar.
Gall Bladder
Tak membesar, dinding menebal, tak tampak nodul, batu
Lien, Pankreas
Tak membesar, permukaan rata, intensitas echo tidak meningkat, homogeny, tak tamp
Ren Dextra et Sinistra
Tak membesar, tepi rata, intensitas echo tidak meningkat, batas korteks dengan medu
Kista, batu, sinus renalis tidak melebar.
Tak tampak cairan bebas dalam cavum abdomen
Kesimpulan :
Cirrhosis Hepatis dengan Portal Hypertension dan Ascites, disertai Chronic Cholecystitis.
 RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki, usia 46 tahun dengan keluhan
utama : Hematemesis
Dari anamnesa didapatkan :
Melena
Nyeri perut dan fatigue kalau sehari tidak BAB
Kencing berwarna seperti teh
Riwayat terdiagnosis hepatitis B pada 1 tahun yang lalu
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
TTV dalam batas normal
Ikterus (+)
 RESUME
Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan :
1. Lab :
a. Hematologi
Anemia (+)
Trombositopeni
b. Faal ginjal
Ureum meningkat
c. Faal Hati
SGOT meningkat
Bilirubin meningkat
Total protein menurun
d. Imunologi
HBsAg Reaktif
 RESUME
Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan :
2. USG
Cirrhosis Hepatis dengan Portal Hypertension dan Ascites,
disertai Chronic Cholecystitis.
 Hasil lab
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 3.800 (4-10.000)

Hb 8,4 (L: 14,4-17,5)/(P: 12,0-15,3 g/dl)

Trombosit 113.000 (150-450 ribu)

PCV 25,3 (40-50 %)

Problem Clue List Problem List Diagnosa Kerja Planning Planning Terapi Planning
Diagnosa Monitoring

1. Perempuan usia 1. Sirosis Assesment etiologi : 1. USG 1. IVFD NS 30 tpm 1. KU

71 tahun hepatis 2. Biopsi hati 2. Inj ceftriacaxon 2x1 g 2. TTV
2. Febris 1.1 Hepatitis B 3. Tab paracetamol 3x1
3. Cephalgi 4. Inj laxix 1x1 amp
4. Malaise 5. Inj prosogan 2x1
5. Anorexia
6. Nausea Assesment komplikasi
7. Anemia :
8. Ikterus 1.1 Varises esofagus
9. Konjungtiva
palpebra pucat

3. Anemia

Assesment etiologi : 2.1 endoskopi

2.1. varises esofagus

2.1 ulkus peptikum

3.1 gastritis erosif

3.1 anemia e.c 3.1 hapusan

penyakit kronis darah tepi
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
List Monitoring

1. Perempuan 1. gagal 1. CHF 1. Ekokardiografi 1. IVFD NS 30 tpm 1. KU

usia 71 tahun jantun 2. BNP/NT-pro 2. Inj ceftriacaxon 2x1 g 2. TTV
2. Febris g BNP 3. Tab paracetamol 3x1
3. Cephalgi 4. Inj laxix 1x1 amp
4. Malaise 5. Inj prosogan 2x1
5. Anorexia
6. Nausea
7. Anemia
8. Ureum
meningkat
9. Ikterus
10. Konjungtiva
palpebra pucat
 Problem Diagnos Planning Planning
Problem Clue List Planning Terapi
List a Kerja Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 46 1. Chron 1.1 Sirosis 1. ALP 1. Inf Forhepar 1. KU
tahun ic Hepatis 2. Gamm dalam 2. TTV
2. Hematemesis Liver Dekomp a- 500cc D5% 3. Produksi
3. Melena Diseas ensata glutami 20 tpm cairan
4. Kencing er l 2. Inf 4. Status
berwarna transfer Comafusin gizi
seperti teh ase 1x1
5. Riwayat 3. Biopsi
hepatitis B Hati
6. Ikterus 1.2 1. Interferon 1. KU
7. Trombositopeni Hepatitis 2. Lamivudin 2. TTV
a B Kronik
8. SGOT
meningkat
9. Bilirubin
meningkat
10. HBsAg Reaktif
11. Cirrhosis
Hepatis
Problem Clue Problem Diagnos Planning Planning
Planning Terapi
List List a Kerja Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 2. Perdar 2.1 1. Endosko 1. Inj 1. KU
46 tahun ahan Varises pi Ceftriaxone 2. TTV
2. Hematemesi Saluran Esofagus 2. Barium 2x1 3. Cairan
s Cerna Enema 2. Inj Ranitidin 4. BAB
3. Melena Bagian 4x1
4. Nausea Atas 3. Inj
5. Epigastric Omeprazole
Pain 2x1
4. Inj Kalnex
3x1
5. Inj Vit. K 3x1
6. Sucralfat syr
3x1C
7. Lactulac syr
3x1C
8. Fleet Enema
3x1
2.2 1. Endosko 1. Inj 1. KU
Gastritis pi Ceftriaxone 2. TTV
Erosif 2x1 3. Cairan
Problem Clue Problem Diagnos Planning Planning
Planning Terapi
List List a Kerja Diagnosa Monitoring
1. Laki-laki usia 2. Perdar 2.3 1. Endosko 1. Inj 1. KU
46 tahun ahan Malory pi Ceftriaxone 2. TTV
2. Hematemesi Saluran Weis 2x1
s Cerna Syndrom 2. Inj Ranitidin
3. Melena Bagian e 4x1
4. Nausea Atas 3. Inj
5. Epigastric Omeprazole
Pain 2x1
4. Inj Kalnex
3x1
5. Inj Vit. K 3x1
Problem Clue Problem Diagnos Planning Planning
6. Sucralfat
Planning syr
Terapi
List List a Kerja Diagnosa Monitoring
3x1C
1. Laki-laki usia 3. Anemi 3.1 1. MCH 7. Lactulac syr 1. KU
46 tahun a Anemia 2. MCHC 3x1C 2. TTV
2. Anemia normokr 8. Fleet Enema
omik 3x1
normpsit
er
3.2 1. MCH 1. KU
anemia 2. MCHC 2. TTV