Anda di halaman 1dari 23

MORNING REPORT

Sabtu Malam
30 Juli 2016
Anemia, Diabetes Mellitus type 2, Heart
Failure
Denish, Wisna
IDENTITAS
- Nama : Ny. E
- Umur : 47 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Dusun Sitirejo 5/4 Wagir, Malang
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Agama : Islam
- No RM : 237523
- Waktu px datang : 30 Juli 2016 18.30 WIB
- Waktu pemeriksaan : 30 Juli 2016 18.40 WIB
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RST Soepraoen
pukul 18.30 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak nafas dirasakan terus menerus, dan berkurang bila pasien dalam
posisi duduk. Sesak nafas semakin memberat sejak sehari yang lalu.
Pasien juga mengeluh batuk sekitar 2 minggu, tidak berdahak. Rasa
tidak nyaman seperti nyeri di dada dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
seperti tertumpuk benda berat, terasa ampek, tidak menjalar, terasa
makin memberat sejak sehari lalu. Perasaan berdebar-debar sejak 3 hari
yang lalu. Pasien tidur dengan dua bantal agar tidak sesak, pasien
sempat ngos-ngosan setelah memasak. Pasien tidak pernah terbangun
dari tidur karena sesak.
Mual dirasakan namun tidak muntah, tidak ada
demam. Nafsu makan seperti biasa. Makan
sekitar 2-3 kali sehari. Minum >1,5 L air putih
setiap harinya. BAB lancar setiap hari,
konsistensi padat berwarna kuning-coklat. BAK
lancar berwarna kuning bening.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit tekanan darah tinggi (-)
Penyakit kencing manis (+) sejak tahun 2006
Penyakit jantung coroner (+) sejak tahun 2014
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan atau sakit serupa
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-) Riwayat
penyakit kencing manis (+) bapak dan ibu kandung
pasien
Riwayat asma (-)
Riwayat pengobatan
Pasien sudah berobat ke klinik melati dan mendapat :
Acarbose 3x 50mg tiap makan
Levemir 30-0-24
Novorapid 10-10-10 tiap setelah makan
Furosemid 1x1/2 tablet
Spironolakton 1x25mg

Riwayat Sosial
Kopi (-)
Alkohol (-)
Rokok (-)
Jamu (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4/5/6
Vital Sign
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC axilar
SP02 : 99%
BB : 68 kg TB : 155cm BMI :28
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam Telinga
Mata Pendengaran : DBN
Pupil : bulat isokor,
3mm/3mm Hidung
Reflek cahaya : + / + Pernafasan cuping hidung (-)
Konjungtiva palpebra pucat :
+/+
Sklera ikterik : -/-
Mulut Thorax
Purse lips breathing (-) Bentuk simetris
Bibir kering penggunaan otot bantu
napas (-)
Bibir sianosis (-) ICS melebar (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP = R+4,5 cmH2O ; 30
Hepatojugular reflux (+)
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Paru Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
ICS Tidak Tidak melebar Tidak melebar Tidak melebar
melebar

Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS Tidak Tidak melebar Tidak melebar Tidak melebar
melebar
Fremitus raba Simetris Simetris Simetris Simetris
Perkusi
Suara perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Batas paru hati ICS VI Dextra

Auskultasi
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Ronkhi - - - -
+ + + +
+ + + +

Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kiri : MCL S
Batas kanan : SL D
Auskultasi
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-) sistolik
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi Palpasi
Dinding perut supel (+)
Bentuk convex
Hepar teraba 4 cm dari arcus
Umbilicus tidak menonjol
costae
Ascites (-)
Spleen tidak teraba
Nyeri tekan (+)
Auskultasi
BU (+) 8 x/menit
+
Bruit (-)

Perkusi
Meteorismus (-)
Shifting dullness (-)
Undulasi (-)
Ekstremitas
Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri


Tremor - - - -

Edema - - + +

Varises - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

Jari tabuh - - - -

Kuku dbn Dbn dbn dbn

rash - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 6,6 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 15,3 g/dl )
Lekosit 4.770 ( 4 10 ribu / cmm )
Trombosit 249.000 ( 150 450 ribu )
PCV 23,0 ( 40 50 %)

Faal ginjal
Ureum 27 (15-45 U/L)
Kreatinin 0,83 (0,70-1,40 U/L)
GFR = 90
Elektrolit
Natrium 134,0 (135-155 mmol/L)
Kalium 3,36 (3,60 5,50 mmol/L)
Chlorida 102,4 (98 107 mmol/L)

GDA : 342
Foto Thorax
Soft tissue tipis
Bone : tidak ada fraktur
Costa : jarak antar kosta melebar, kosta tidak mendatar
Trakea ditengah
Cor : CTR = 80%
Pulmo: Corakan bronkovaskular tampak hazziness
Hilus menebal
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Hemidiafragma ka/ki berbentuk kubah
Kesimpulan :
Kardiomegali dengan kongestif pulmonum
EKG
Sinus rhythm
Heart Rate : 92 bpm
Axis : Normal
PR interval : 1,2 s
QRS complex : 0,4 s
QT interval :1s
Conclusion : sinus rhythm
with HR 92 bpm
RESUME
Telah diperiksa pasien
perempuan, usia 47 th
Dyspnea
Dari anamnesa di dapatkan
Dyspnea deffort
Orthopnea
Nausea
Cough
Palpitasi
Chest discomfort
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
Vital sign
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC axilar
SP02 : 99%
BMI :28 (Overweight)
GDA : 342 (Hiperglikemi)
Ins: Konjungtiva palperbra anemis, perut convex
Auskultasi : rhonki basah
Palpasi : hepatomegaly, nyeri epigastrium
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
List Monitoring

1. Acute Lung 1.1 Cardiogenic Echocardiography Bed rest semifowler Monitoring:


Perempuan 47
Oedema 1.1.1 position BP, HR, RR, Tax
tahun Acute Urine production
Dyspnea deffort Decompensated Fasting until symptoms Fluid balance
Orthopnea Heart Failure Gram staining
subsided and start heart echocardiography
Nausea Precipitating factor Sputum culture and
CBC level
infection sensitivity test diet 1700kcal/day
Cough
Palpitasi Education:
1.2 Oxygen 10 non-
Chest discomfort Non- Low fat, low sodium
rebreathing mask
cardiogenic1.1.2 salt diet
PE : Pneumonia CAP
Negative Fluid balance -
Konjungtiva palperbra
500 mL/day
pucat
Rhonki basah
Drip furosemide 10-
Hepatomegaly
20mg/hour
Hiperglikemi
(insert 10 ampul
furosemide @20mg in
LAB :
100cc NaCl 0.9% - 5-
Anemia
10cc/hour)
Hyponatremia
Hypokalemia
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
List Monitoring

2. HF st C fc IV 2.1 Hypertensive Echocardiography Bed rest semifowler Monitoring:


Perempuan 47
Heart Disease position Subjective,
tahun Vital sign,
Dyspnea deffort 2.2 Dabetic Oxygen 10 non- echocardiography
Orthopnea Cardiomyopathy
rebreathing mask
Nausea Education:
Cough Low fat, low sodium
Negative Fluid balance -
Palpitasi salt diet
500 mL/day
Chest discomfort
Drip furosemide 10-
PE :
20mg/hour
Konjungtiva palperbra
(insert 10 ampul
pucat
furosemide @20mg in
Rhonki basah
100cc NaCl 0.9% - 5-
Hepatomegaly
10cc/hour)
Hiperglikemi
After lung edema
LAB :
resolved
Anemia
Switch to injection
Hyponatremia
furosemide 3x40mg
Hypokalemia
Problem Clue List Problem Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
List Monitoring

3. Hiperglicemia 3.1 hyperglicemia FBG, 2hppBG Diet 1800 kcal/day Monitoring:


Perempuan 47
state in critically Hba1c Confirm diagnosis Sign of hyperglicemi
tahun ill Inj long acting insulin 0- RBS, FBG, 2hppBG
Dyspnea deffort
10 iu subcutan (bedtime) Hba1c
Orthopnea 3.2
if RBS >200
Nausea DM type 2
Education:
Cough
Palpitasi
Chest discomfort

PE :
Konjungtiva palperbra
pucat
Rhonki basah
Hepatomegaly
Hiperglikemi

LAB :
Anemia
Hyponatremia
Hypokalemia
TERIMA KASIH