CASE PRESENTATION

Identitas Pasien
Nama : Ny. Ani Martini
Umur : 40 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :Perumahan Puri Mutiara I
No.
B4, Bambu Apus, Jak-Tim
Agama : Kristen
Suku / bangsa : Kupang
 KELUHAN UTAMA

3 minggu SMRS pasien nyeri perut

kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
3 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas, yang menjalar
sampai punggung belakang dan bahu kanan. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Nyeri mulai dirasakan setelah pasien makan gorengan dan
makanan bersantan. BAB lembek 2x/hari, warna kuning pucat. BAK
warna kuning. Demam (-) mual (-) muntah (-)

16 hari SMRS pasien makan nasi Padang yang berkuah santan. 30 menitan
setelah makan, pasien mengeluh nyeri hebat pada perut kanan atas, yang
menjalar sampai punggung belakang dan bahu kanan. Nyeri dirasakan hebat
dan sangat mengganggu aktivitas. BAB lembek 3x/hari, warna kuning pucat.
BAK warna kuning. Demam (-) mual (+) muntah (-)
15 hari SMRS pasien ke poli dr.
Dharmika, Sp.PD (16/05/2017), dan 15 hari SMRS pasien ke poli dr. Y.
langsung dilakukan USG abdomen pada Baringin, Sp.B (16/05/2017), dan
pasien. Dari hasil USG abdomen direncanakan untuk operasi
ditemukan beberapa batu di kandung pengangkatan kandung empedu.
empedu dan di saluran empedu.
 Pasien dirawat RS. TEBET (18/05/2017)

Pasien dirawat selama 5 hari, telah dilakukan pemeriksaan

MRCP dengan kontras di RS Abdi Waluyo (hasil terlampir) dan
tindakan ERCP di RS Medistra (hasil terlampir) oleh dr. Rinaldi
Lesmana, Sp.PD,KGEH.

Pasien rawat jalan (23/05/2017)

Pasien dirawat RS. TEBET (30/05/2017) untuk tindakan Laparoscopy

kolesistektomi oeh dr. Y. Baringin, Sp.B.
Time Line
3 minggu SMRS 16 hari SMRS 15 hari SMRS
pasien mengeluh pasien makan nasi Padang
nyeri perut kanan yang berkuah santan. 30 - pasien ke poli dr.
atas, yang menjalar menitan setelah makan, Dharmika, Sp.PD
sampai punggung pasien mengeluh nyeri (16/05/2017), dan
belakang dan bahu hebat pada perut kanan langsung dilakukan
kanan. Nyeri atas, yang menjalar sampai USG abdomen pada
dirasakan hilang punggung belakang dan pasien. Dari hasil USG 19/5/2017
timbul. Nyeri mulai bahu kanan. Nyeri abdomen ditemukan
dirasakan setelah dirasakan hebat dan sangat beberapa batu di Pasien dirawat
pasien makan mengganggu aktivitas. BAB kandung empedu dan di RS. Tebet
gorengan dan lembek 3x/hari, warna di saluran empedu.
makanan bersantan. kuning pucat. BAK warna - pasien ke poli dr. Y.
BAB lembek 2x/hari, kuning. Demam (-) mual (+) Baringin, Sp.B
warna kuning pucat. muntah (-) (16/05/2017), dan
BAK warna kuning. direncanakan untuk
Demam (-) mual (-) operasi pengangkatan
muntah (-) kandung empedu.
Time Line

12 hari SMRS
pasien dirawat
selama 5 hari, telah
dilakukan 30/5/2017
pemeriksaan MRCP 7 hari SMRS
dengan kontras di RS (23/5/2017) Pasien masuk
Abdi Waluyo (hasil IGD RS. Tebet
terlampir) dan Pasien rawat untuk
tindakan ERCP di RS jalan laparoscopy
Medistra (hasil kolesistektomi
terlampir) oleh dr.
Rinaldi Lesmana,
Sp.PD,KGEH.
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Disentri (-) Hipertensi
(-) Difteri (+) Hepatitis B (gejala pd tahun (-) Diabetes Mellitus
(-) Batuk Rejan 2000, sudah berobat (pasien lupa (-) Ulkus Gaster (sejak tahun
(-) Asma Bronkiale nama dan dosis obatnya), selama 1 2011, pasien )
(-) Campak bulan pasien bedrest total, dan (-) Ulkus Duodeni
(-) Influenza selama 6 bulan pasien rutin (-) Gastritis
(-) Tonsilitis kontrol ke dokter Sp.PD di (-) Asma
(-) Khorea Surabaya dan sudah dinyatakan (+) Alergi debu (sejak 1992,
(-) Demam Rematik Akut sembuh. Pasien juga sudah di pasien sering bersin-bersin
(-) Pneumonia vaksin Hep. B sebanyak 3x.) setelah terpapar debu. Tidak
(-) Pleuritis (-) Tifus Abdominalis pernah minum obat untuk
(-) Tuberkulosis (-) Sifilis mengatasi keluhan.
 9

Riwayat Penyakit Dahulu

(+) Batu di kandung empedu (2012, tapi pasien menolak untuk operasi. Pasien
minum obat herbal yang terbuat dari campuran buah apel, minyak zaitun dan
bahan alami lain selama 1 tahun dan saat di USG kembali, batu sudah tidak ada.
(-) Wasir
(+) Tumor ; Hemangioma hepar (pasien baru tahun pada tahun 2011)
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) CVD
(-) Psikosis
(+) Operasi caesar (2010), appendectomy (2006), kuretase (2013 & 2015)
(-) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Sirosis hati : Ibu pasien (+), meninggal tahun
2012 karena sirosis hepatis
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Tidak merokok
Tidak minum alkohol
Jarang berolahraga
Sering makan gorengan, jeroan dan makanan yang
bersantan
Tidak pernah mengikuti program KB
 Anamnesis Sistem

(-) Bisul (-) Rambut (alopesia) (-) Keringat Leher

(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie (-) Benjolan
Kepala (-) Nyeri
Tenggorokan
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sakit menelan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus Mulut
(-) Perubahan suara
(-) Gusi berdarah
(-) Batuk kering
Mata (-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan (-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus Abdomen: Lambung/Usus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Rasa kembung (-) Tinja warna dempul
(-) Kehilangan pendengaran
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Mual (-) Perut membesar
(-) Muntah (-) Wasir
Hidung
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Gejala penyumbatan
 Anamnesis Sistem

Saluran kemih
Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Anestesi(-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Peny. Prostat
(-) Amnesia (-) Disartria
(-) Ngompol (tdk disadari) Ekstremitas
(-) Nanah (-) Bengkak (-) Luka
Katamenia (-) Nyeri sendi (-) nanah
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Deformitas
(-) Sekret (-) Tremor
(-) Sianosis
(-) Gatal
Haid
(-) Jumlah dan lamanya (2x ganti pembalut, selama 6-7 hari)
(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid
(-) Menopause
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 120/70 mmHg
- Suhu : 36,6 C
- Nadi : 84x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
- BB : 87 kg
- TB : 167 cm
VAS : 2

BBI : 60,3 kg
BMI : 31,29 kg (OBESITAS 2)
 Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar Kepala : Normocephali
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar Mata :
Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (+/+), refleks cahaya (+/+), ukuran
Kulit : Sawo matang pupil (3mm/3mm), edem palpebra (-/-), sekret (-/-)

Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (-/-)

Telinga :
Normotia, sekret (-/-)

Mulut :
Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), palatum
bercak putih (-), tonsil T1-T1 non hiperemis, gigi geligi lengkap (tidak ada karies)

Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 3 cmH20

KGB :
Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor - timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
Paru-paru
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal 10
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat

P Ictus cordis teraba di IC 5 garis midclavicula sinistra
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I Perut buncit, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (+), selulit (+),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x/menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+), hipokondrika dextra
(+). Nyeri tekan hipokondrika sinistra, lumbal sinistra-dextra, illiaca sinistra-
dextra (-) nyeri tekan suprapubik (-), regio Mc. Burney (-), murphy sign (+)
Hepar tidak teraba membesar
Limpa tidak teraba membesar
Ballotement (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

- Bawah : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-),

turgor baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
 HASIL
LABORATORIUM
 Hematologi 18/05/17 20/05/17 22/05/17 30/05/17 Nilai Normal
Hb 13.6 11.7 12.6 11.8 11,7 15,7 g/dL
Eritrosit 5.38 4.63 4.96 4.56 3,8-5,2 juta/uL
Leukosit 8.17 6.97 8.92 10.18 3.800-11.000/mm3
Basofil 0 0 1 0 0-1%
Eosinofil 2 1 1 2 2-4%
Batang 0 0 0 0 3-5%
Segmen 77 70 76 66 50-70%
Limfosit 16 23 18 26 25-40%
Monosit 5 6 4 6 2-8%
Hematokrit 25.4 25.4 39.7 36.4 40-52%
Trombosit 290 290 310 330 150-440 ribu/mm3
MCV 80.1 80.1 80 79.8 80-100 fL
MCH 25.3 25.3 25,5 25.9 26-34 pg
MCHC 31.6 31.5 31,7 32.4 3236%
LED 60 0-20 mm/jam
GDS 117 127 200mg/dl
 Fungsi Hati 16/05/17 20/05/17 30/05/17 Nilai normal
Fungsi 16/05/1 30/05/1 Nilai
Protein Total 7.58 6,2-8,0 g/dL
Ginjal 7 7 Normal
3,80 - 5,40 BUN
Albumin 4.44 7.01 8.88 6-20
g/dL
Globulin 3.14 2,4-3,5mg/dl Kreatinin
0.80 0.81 0.70 1.36
SGOT 171 172 32 < 37 U/L

SGPT 363 315 99 < 41 U/L

Alkali Phosphatase 146 119 53-141 U/L Fungsi Nilai

22/05/17 30/05/17
Pancreas Normal
Bilirubin Total 3.76 3.1 1.17 0,1-1,2 mg/dl
Amilase 79,42 60.39 <100 U/L
Bilirubin Direk 0.65 1.21 0.67 0-0,2 mg/dl
Lipase 105,57 42.72 <60 U/L
Bilirubin Indirek 0.61 0.89 0.50 0-1,0 mg/dl

Gamma GT 497,63 0-32 U/L

 ELEKTROLIT 30/05/17 Nilai Normal

Natrium (Na) 144.4 135-145 mmol/L

Kalium (K) 3.83 3,5-5,0 mmol/L

Calsium (Ca) 8.87 8,4-10,4 mg/dl

Magnesium (Mg) 2.17 1,8-2,6 mg/dl

 GTT 01/06/17 Nilai Normal
Nilai
Koagulasi 16/05/17 20/05/17
Glukosa Puasa 80 < 140 mg/dl Normal
Masa 1.30 <5 menit
Reduksi Puasa - Pendarah
an

Glukosa 1 jam 124 < 110 mg/dl Masa 9.46 8-15 menit
Pembeku
an
Reduksi 1 jam -
Protrombi 12.4 15-20
n Time detik
Glukosa 2 jam 135 < 200 mg/dl
INR 0.98

Reduksi 2 jam -
 Urine 16/05/17 Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Mikroskopis
16/05/17 Nilai Normal
Urine
Kejernihan Jernih Jernih
Lekosit 0-1 0 5 /lpb
pH 7,0 4,5-8,0
Eritrosit 1-2 0 3 /lpb
Berat Jenis 1.020 1,004-1,025
Protein Negatif Negatif Silinder 0 0

Reduksi Negatif Negatif Epitel 1-2 0-15

Bilirubin Negatif Negatif Bakteri Positif Negatif

Urobilinogen 0.2 <0,2 UE Kristal Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
 Immunologi 20/05/17 Nilai Normal

HbsAg negatif ngatif

Anti HBC total non reaktif ; 0,08 non reaktif indeks

<1,0
HBeAg non reaktif ; 0,276 non reaktif indeks
<1,0
HBV DNA virus tidak
terdeteksi
DIAGNOSIS
A/:
1. Pro kolesistektomi e.c multiple kolelitiasis
2. Post ERCP e.c Koledokolitiasis hari ke-11
3. Susp. Hemangioma hepar
4. Fatty liver
5. Obese 2
TATALAKSANA
Kebutuhan kalori basal = 60,3 x 25 = 1.507,5 kkal
Kebutuhan kalori total = 1500 + 10 % ( bedrest ) 5 % (usia diatas 40 tahun) + 30% (obesitas) = 2025 kkal

Diet : Diet 1500 kkal, tinggi serat, rendah lemak

IVFD : -

P/: 2. Esofer inj 2x1 gram (iv)

Pro Laparaskopi kolesitektomi

Medikamentosa :
1. Ceftum inj 3x1gram (iv)
Didapatkan batu
sebanyak 33
buah, diameter
1-5cm,
konsistensi
keras, warna
hitam di dalam
vesica fellea.