Anda di halaman 1dari 12

Identitas

Nama : SR
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Perumnas Tanjung Paku sebelum mushola
Anamnesis
Seorang pasien perempuan berumur 71 tahun, datang ke POLI PUSKESMAS TANJUNG PAKU pada tanggal 15 mei 2017.
Keluhan utama : Batuk berdahak sejak 3 minggu yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Batuk Sejak 3 minggu yang lalu,Batuk berdakah, Dahak berwarna putih bening kental,terkadang dahak berwarna kuning,batuk
dirasakan setiap hari pagi hingga malam.
Pilek sejak 1 minggu yang lalu dan sudah mulai berkurang.
Nyeri pingang dirasakan sekali-kali.
Demam ada tetapi tidak sering.
Keringat dingin pada malam hari ada tetapi kadang-kadang.
Nafsu makan berkurang.
Nyeri perut dirasakan kadang-kadang.
Mual muntah tidak ada.
Buang Air Besar Ada,Konsitensi biasa.
BAK biasa, normal, berwarna kekuningan.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien sebelumnya sudah dibawa berobat ke puskesmas dengan keluhan
Batuk dan pilek. Pilek sudah mulai berkurang,batuk masih ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Suami pasien juga mengalami batuk-batuk yang lebih 1 bulan dan belum
ada diperiksa sputum.
Suami pasien perokok aktif dan peminum Kopi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : composmentis cooperative
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Nafas : 21 x/menit
Suhu : 36,5oC
BB : 57 kg
TB : 158 cm
Kepala
Ukuran : normocephal
Mata : konjungtiva hiperemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : mukosa bibir dan mulut basah, tonsil T1-T1
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
Thorak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : taktil fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki halus +/- , wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di sejajar linea mid clavikularis sinistra
RIC V, thril tidak ada
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar, distensi (-), tidak ikterik
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan pada
epigastrium (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ada 5 x/menit

Ekstremitas
Atas : akral hangat, reflek fisiologis ++/++ , reflek patologis --/--
Bawah : akral Hangat, tidak tampak edema, reflek fisiologi ++/++ ,
reflek patologis --/--
DIAGNOSA
Diagnosis kerja : Susp TB Paru
Diagnosa Banding : Bronkopneumoni
Penatalaksanaan
PREVENTIF
Memakai masker jika masih batuk.
Perbanyak makan sayur dan buah-buahan.
Hidari Asap Rokok.
Hindari kerja terlalu berat seperti angkat barang terlalu berat supaya
nyeri pingang tidak kambuh lagi.
Tidur di alas yang keras.
PROMOTIF
Menjelaskan pada ibu pasien penyakit ini merupakan penyakit yang
disebabkan oleh virus/bakteri yang terdapat pada tubuh.

Menjelaskan kepada ibu pasien bahwa penyakit ini dapat menular ke keluarga
yang lain jika hasil dari pemeriksaan BTA +
Menjelaskan kepada suami pasien dan anak laki-laki pasien untuk tidak
merokok lagi terutama merokok di lingkungan rumah.
Menjelaskan kepada suami pasien untuk pemeriksaan sputum juga karena
batuk sudah lebih dari 1 bulan.
KURATIF
Paracetamol 500mg 3x1 (PO)
Vit B

GG
REHABILITATIF
- Kontrol ke puskesmas jika obat habis atau gejala memburuk

Pemeriksaan Anjuran:
Pemeriksaan Sputum (Cek BTA)