PEREMPUAN 42 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBRI

REGIO CEREBELLOPONTIEN ANGLE SINISTRA

Denata Sienviolincia
G99152025

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR.MOEWARDI
SURAKARTA
2017
IDENTITAS

Nama : Ny. S
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : buruh tekstil
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
No. RM : 0137xxxx
Tanggal masuk : 31 Mei 2017
Tanggal periksa : 4 Mei 2017
KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan nyeri kepala di kedua sisi kepala sejak 1 tahun

yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul serta tiba-tiba
munculnya. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat dan membaik
dengan sendirinya. Nyeri kadang menjalar sampai ke tengkuk.
Semakin hari nyeri kepala dirasakan bertambah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga mengeluhkan penurunan pendengaran pada telinga

kirinya sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat keluar
cairan maupun darah dari telinga. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat demam. Tidak ada keluhan telinga berdenging, nyeri telinga,
dan gangguan keseimbangan. Beriringan dengan gejala penurunan
pendengaran, pasien juga mengeluhkan kebas pada sisi kiri wajahnya.
Tidak ada keluhan mual muntah maupun penurunan kesadaran.
Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke RS
dr.Oen. Disana pasien dinyatakan menderita tumor otak. Sudah
dilakukan tatalaksana berupa pemasangan selang di otak. Selanjutnya
pasien dirujuk ke RS Dr.Moewardi utnuk penanganan lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan sakit kepala : disangkal

Riwayat penurunan pendengaran : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat operasi : pasang VP shunt (3 Mei 2017)
Riwayat rawat inap : (+) untuk pemasangan VP shunt 3
Mei 2017 di RS dr.Oen selama 5 hari.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat nyeri kepala : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN

Olah raga : jarang

Konsumsi alkohol : disangkal
Merokok : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang buruh di industri tekstil yang bekerja di bagian

produksi sejak 18 tahun yang lalu. Berhenti bekerja 1 bulan yang lalu untuk
berobat.
KU DAN TANDA VITAL

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis GCS E4V5M6
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Napas : 20x/ menit
Suhu : 36,8o C
 STATUS GENERALIS

Kulit : ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), purpura (-), krusta (-).
Kepala : mesocephal, luka (-).
Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), strabismus (-/-).
Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi
pendengaran (-/+).
Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
 STATUS GENERALIS

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah
tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher : JVP R+2 cm H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-)
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
 STATUS GENERALIS

Pulmo
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : SDV (+/+) ST (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit.
Perkusi : tympani (+), pekak alih (-).
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : composmentis, E4V5M6

Fungsi luhur : orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Afasia (-)
Nervus craniales :
N. I : dbn
N.II : visus ODS > 6/60 lapang pandang tidak menyempit
N.III, IV, VI : pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), gerak bola mata dbn
N. V : fungsi motorik dan sensorik dbn
N. VII : fungsi motorik dan sensorik dbn
N. VII : penurunan pendengaran (-/+), gangguan keseimbangan (-)
N. IX, X, XI, XII : dbn
 STATUS NEUROLOGIS

Refleks fisiologis
Bicep (+/+)
Tricep (+/+)
Patela (+/+)
Achiles (+/+)
Refleks patologis
Hoffmna-Tromner (-/-)
Babinski (-/-)