Status Pasien

Nama : Pahala silitonga

Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 58 tahun
No.RM : 01.93.55
Tgl masuk : 23 Mei 2017
Jam masuk : 00.00 Wib
Pekerjaan : Wiraswasta
 Keluhan Utama: Sakit Kepala
Telaah : Pasien seorang laki-laki berusia 58
tahun datang ke IGD RS Royal Prima dengan
keluhan nyeri kepala dialami sejak tadi malam.
Muntah 1x, mual (+)tanganterasa kebas, nyeri
dada (+), sesak nafas (+). Muntahnya berisi
makanan yang dimakan pasien. hal inilah yang
membawa os datang ke Rumah Sakit Royal Prima
Medan.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Pemakaian Obat : -
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat Kebiasaan : Merokok
 KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 ; V5 ; M6
TD : 201/100 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 90 x/menit
Temperatur : 36,7 0C
Tinggi badan : 176 cm
Berat badan : 74 Kg
 Status Generalis :
Kepala :
Simetris, Normocephali, rambut hitam dan beruban dan
distribusi merata, tidak terdapat jejas maupun hematom.
Mata :
Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Strabismus (-/-), edema palpebra (-) pergerakan mata
ke segala arah baik.
Hidung :
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris,
discharge(-/-), mukosa lembab, pernafasan cuping hidung (-), tidak
ada massa.
Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada benda asing,
tidak ada sekret, pendengaran baik
Mulut :
Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis(-), luka(-),
pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-
), stomatitis (-).
Leher :
TVJ dalam batas normal. Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax Depan (Paru) :
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-) , pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, kesan normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru.
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler di kedua lapangan paru, suara nafas tambahan Ronki.
Thorax Belakang :
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS VI
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Normal, Desah (-)
Abdomen :
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltic usus (+) normal
Palpasi : nyeri epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Superior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-), ulkus (-/-)
Inferior : Akral dingin (-/-), oedem (-/-), ulkus (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Hemoglobin 14.5 Mg/dl 12.5 - 14.5
2 Hemoglobin 9990 /mm3 5.000 - 11.00
3 Laju Endap Darah 3 Mm/jam 0 20
4 Trombosit 190000 /mm3 150000 450000
5 hematocrit 40.3 % 30.5 45.0
6 Eritrosit 4.35 10^6/m 4.50 - 6.50
m3
7 MCV 92.8 Fl 75.0 - 95.0
8 MCH 33.3 Pg 75.0 - 95.0
9 MCHC 35.9 g/ dl 33.0 - 37.0
10 RDW 12.7 % 11.50 - 14.50
11 PWD 52.5 Fl 12.0 - 55.0
12 MPV 9.3 Fl 6.50 - 9.50
13 PCT 0.1 % 0.100 - 0.500
14 Hitung Eosinofil 4.4 % 13
Jenis 1
Leukosit Basofil 0.3 % 01
Monosit 3.5 % 28
Neutrofit 75.7 % 50 70
1
Limfosit 15.2 % 20 40
Luc 1 % 0-4

DIABETIC

No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode

1 Glukosa ad 146 Mg/dL <200

random
Pemeriksaan Foto Thoraks pada tanggal 23 Mei 2017
Foto Thoraks :
Jantung ukuran tidak membesar
Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip
Diafragma liicin
Tampak infiltrat di bagan central paru kanan dan kiri

Kesan :
Cardiomegal, CHF.
Infiltrat Pneumonia
Diagnosa Banding
Hipertensi maligna
CHF
HHD

Diagnosa Sementara
Hiprtensi maligna + CHF + Pneumonia

Penatalaksanaan
Aktivitas : Tirah baring
Medikamentosa :
NaCl 0,9% 20 gtt (makro) 1 fls
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam
Amlodipine 10 mg 2x1
Micadis 80 mg 2x1
Valesco 80 mg 1x1
 FOLLOW UP PASIEN

Hari/tanggal S 0 A P
23/05/2017 Sakit kepala TD: 201/100 Hiprtensi NaCl ,9% 20 gtt
Sesak (+) mmHg maligna + CHF (makro) 1 fls
Mual (+) HR : 90 x/menit + Pneumonia Inj. Ranitidin 1
Muntah (+) RR: 20x/menit amp/ 12 jam
T: 36,7 oC Inj. Ondansetron 4
mg/8 jam
Valesco 1x80 mg
Amblodipin 1x10
mg
Micardis 1x80 mg
24/05/2017 Os mengatakan TD : 120/70 Hiprtensi IVFD RL 20 gtt/i
badan terasa mmHg maligna + Terapi dilanjutkan
lemah HR : 92 x/menit CHF + Pindah ruangan
RR : 24 x/menit Pneumonia
T : 36,4oC mg/l

25/05/2017 os mengatakan TD : 138/80 Hiprtensi Terapi diteruskan

badan terasa mmHg maligna +
lemas HR : 84 CHF +
x/menit Pneumonia
RR : 18 x/menit
T : 36,4oC
 Pasien TD : Hiprtensi maligna Terapi dilanjutkan
26/05/2 merasa 140/80 + CHF +
017 lemas mmHg Pneumonia
HR :
77x/menit
RR : 22
x/menit
T : 36,5oC

Keadaan TD : Hiprtensi maligna Acc PBJ

27/05/2 pasien 130/80 + CHF + Obat PBJ:
017 membaik mmHg Pneumonia Micardis 80 mg 1x1
HR : 78 Flunarizine 1x1
x/menit Omeprazole 2x1
RR : 23 Amlodipin 2x1
x/menit
T : 36,5oC