LAPORAN JAGA IGD

Selasa, 15 Agustus 2016

Heni Haryani
M. Ridho Fiardhy Pangestu
Identitas pasien
Nama : Ny. YS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Pandau Permai, Kampar
MRS :
Anamnesis
Keluhan utama
Sesak napas yang memberat sejak 1 jam yang
lalu
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan terus
menerus dan semakin berat sejak 5 jam SMRS. Sesak
tidak dipengaruhi oleh debu, makanan maupun
perubahan cuaca. Sesak tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi.
2 bulan yang lalu, pasien datang berobat ke dokter dan
didiagnosis gagal ginjal lalu pasien menjalani hemodialisa
secara rutin 2 kali seminggu.
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, badan
terasa lemas, mual dan muntah. Muntah berupa cairan
kira-kira sebanyak gelas aqua. Nafsu makan menurun,
kaki terasa sembab.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita gagal ginjal yang sudah diketahui sejak 2 bulan
SMRS AA.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat sakit paru-paru disangkal.
Riwayat Asma (-).
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal oleh pasien
Riwayat DM di keluarga (-)
Riwayat sakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan
Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai IRT
Kebiasaan minum alkohol (-), kebiasaan merokok
(-), kebiasaan minum teh(-), minum kopi (-)
konsumsi jamu-jamuan (-)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum:
Kesadaran : Komposmentis kooperatif (E4 V5 M6)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit, pengisian penuh, kuat angkat
dan reguler
Pernafasan : 38x/menit
Suhu : 36,7 C
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 171 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher:
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+),
udem palpebral (-/-)
Hidung : keluar darah/cairan (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : keluar cairan (-/-), penurunan pendengaran (-/-)
tinnitus (-/-)
Mulut : mukosa kering (+), bibir pucat (+), sianosis (-)
gusi berdarah (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
JVP tidak meningkat
Pemeriksaan fisik
Paru
Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri dan kanan
gerakan dinding dada normal simetris kiri kanan
Palpasi : vocal fremitus normal simetris kiri kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler(+/+),
suara pernafasan tambahan wheezing(-/-), ronkhi (-/-)
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung linea midclavicularis dextra ICS IV
batas jantung kiri linea axilla anterior ICS V
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : perut tampak cembung, spider nevi (-), scar(-)
Auskultasi : BU (+), 8x/menit
Perkusi : shifting dullness (+) ,
Palpasi : perut supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ballottement (-/-)
Ekstremitas:
Akral hangat, pucat, CRT 3 detik, edema perifer di ekstremitas dextra
dan sinistra
Pemeriksaan penunjang
Kimia darah : (11 April 2016)
Albumin : 3,3 gr/dL (menurun)
SGOT :22 U/L
SGPT :42 U/L
Creatinin : 10,9 mg/dl (meningkat)
Ureum : 288 mg/dl (meningkat)
GDS : 119 mg/dl

Darah Rutin: (31/05/2016)

Hb : 7,23 g/dL (menurun)
Ht : 23,05 % (menurun)
Leu : 7.820/uL
Tro : 216.000/uL
Resume
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan
terus menerus dan semakin berat sejak 5 jam
SMRS.
2 bulan yang lalu, pasien datang berobat ke
dokter dan didiagnosis gagal ginjal lalu pasien
menjalani hemodialisa secara rutin 2 kali
seminggu.
1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas,
badan terasa lemas, mual dan muntah. Muntah
berupa cairan kira-kira sebanyak gelas aqua.
Nafsu makan menurun, kaki terasa sembab.
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Pernafasan : 38x/menit
konjungtiva anemis (+/+)
Mukosa mulut kering (+), bibir pucat (+), sianosis (-)
gusi berdarah (-)
Akral hangat, pucat, CRT 3 detik, edema perifer di
ekstremitas dextra dan sinistra
 Dari pemeriksaan penunjang ditemukan :
Kimia darah : (11 April 2016)
Albumin : 3,3 gr/dL (menurun)
Creatinin : 10,9 mg/dl (meningkat)
Ureum : 288 mg/dl (meningkat)

Darah Rutin: (31/05/2016)

Hb : 7,23 g/dL (menurun)
Ht : 23,05 % (menurun)
Daftar Masalah
1. Chronic Kidney Disease (CKD) stage V
2. Hipertensi grade II
3. Anemia
 Permasalahan
Chronic Kidney Desease (CKD) stage V
Dasar diagnosis:
anamnesis: sesak napas, lemas, pucat, mual, muntah
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa kering, nafsu makan menurun,
badan terasa lemas,ekstremitas pucat, TD 160/90 mmHg
Pemeriksaan penunjang: Hb 7,23 g/dL,

Cockcroft-Gault equation
(140-umur) x berat badan = wanita x 0,85. satuan : ml/menit/1,73m2
72 x kreatinin plasma
(140-49) x 80 = 7,89 stage V
72 x 10,9
Terapi
Non farmakologis
Kebutuhan kalori total = 30 x BBI = 30x63 = 1890 kkal
Asupan protein : 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
BBI = (TB-100) x 90% x 1 kg = 63 kg
Asupan protein pasien = 63 x 1 gram= 63 gram/hari
Asupan lemak = 30-40%
asupan karbohidrat = 50-60%
Asupan natrium = kurang dari 2 gram
Farmakologis
O2 3 liter
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm (1 kolf/24 jam)
inj lasix 20 mg 1x1 amp
Inj omeprazol 40 mg 2x1
 Permasalahan

Hipertensi grade II
Dasar diagnosis (menurut JNC VII):
TD 160/90 mmHg
Hipertensi grade II
Terapi
Amlodipin tab 10 mg 1x1
 Permasalahan
Anemia
Dasar diagnosis:
anamnesis: pucat
Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat, mukosa kering, ekstremitas pucat
Pemeriksaan penunjang: Hb 7,23 g/dL
IP Terapi:
Transfusi PRC 3 kantong
Koreksi anemia dengan target Hb 10-12