Instrumen Puskesmas Plus Indikator BPJS 1903
Instrumen Puskesmas Plus Indikator BPJS 1903
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklz xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
vbnmqwert
yuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
BERPRESTASI TAHUN 2016 klzxcvbnm
qwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopa
Puskesmas sdfghjklzxc
vbnmqwe rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
uiopasdfgh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
jklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
melaksanakan dan pelaksana: 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
kajian - Mengidentifikasi permasalahan dan 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 4. evaluasi RTL
hambatan dalam kegiatan,
pelaksanaan - Melakukan analisis,
kegiatan upaya - Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
8. Umpan balik dan Kepala Puskesmas:
tindak lanjut - Menetapkan media komunikasi untuk 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap keluhan menangkap keluhan masyarakat dan 2. Bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasar untuk umpan balik, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
an program - Dilakukan analisis terhadap keluhan, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik
ditetapkan RTL, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap
keluhan
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
1. Rencana kegiatan
1. Rencana untuk tahun mendatang
dalam pelaksanaan
terintegrasi dalam RUK
upaya Puskesmas 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan
Puskesmas
terintegrasi dengan kegiatan tiap program
2. Rencana untuk tahun berjalan
rencana pelaksanaan
terintegrasi dalam RPK
upaya Puskesmas yang 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan
lain disusun melalui Puskesmas kegiatan tiap program/upaya
3. Kerangka Acuan tiap Upaya
proses perencanaan
Puskesmas disusun oleh 3. Kerangka acuan program
Puskesmas dengan
penanggungjawab upaya
indikator kinerja yang 4. Jadual kegiatan program
jelas, dan Puskesmas
mencerminkan visi, 4. Jadwal kegiatan disusun oleh
penanggungjawab upaya
misi, dan tujuan
Puskesmas dan pelaksana.
Puskesmas.
disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan 3. kebutuhan dan harapan
pihak-pihak terkait masyarakat/sasaran dalam 3. kebutuhan sasaran program
penyusunan RPK 4. Hasil analisis
untuk peningkatan
4. Jadwal kegiatan Puskesmas 5. RPK
status kesehatan 6. Jadwal kegiatan program sesuai
masyarakat. dilaksanakan dengan
dengan usulan masyarakat/sasaran.
memperhatikan usulan
masyarakat
3 Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas: 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program
Penanggungjawab 1. Menetapkan kejelasan tujuan, yang dituangkan dalam kerangka
Upaya Puskesmas sasaran dan tata nilai dari tiap acuan program
upaya 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
menetapkan tujuan
2. Mensosialisasikan tujuan, 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
upaya dan tata nilai
sasaran dan tatanilai kepada sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
dalam pelaksanaan nilai.
pelaksana, sasaran lintas
upaya yang
dikomunikasikan program dan lintas sektor terkait
3. Melakukan evaluasi terhadap
kepada semua pihak
yang terkait dan kepada penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
sasaran upaya
Puskesmas pelaksana lintas program dan
lintas sektor
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perbaikan kinerja 1. Adanya kebijakan dan komitmen 1. SK Kepala Puskesmas tentang
upaya secara peningkatan kinerja pengelolaan peningkatan kinerja, adanya
berkesinambungan dan upaya bukti-bukti inovasi program
konsisten 2. Adanya rencana perbaikan
kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
berisiko tinggi dipandu oleh - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
kebijakan dan prosedur yang penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
berlaku pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani (
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1 Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
pasien ke sarana pelayanan lain Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
diatur dengan prosedur yang vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E LA M A T A N P A S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
evaluasi mutu layanan klinis dan merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
keselamatan menjadi layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
tanggungjawab tenaga yang keselamatan pasien evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen
tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat
penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target,
Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran
lintas sektor dan langkah koreksi
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi.
berfungsi sebagian berfungsi
Cek Kartu inventaris barang
Dilaksanakan, Bukti ,
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
berkala. Cek Notulen Lokmin dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
10 15 5-9 <5
Cek Dokumen buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Menular
Tersedia SOP alur pelayanan.
1. Cek Dokumen alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
pengendalian penyakit menular
Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah & jenis
Ada, jumlah dan jenis SOP
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah SOP tidak sesuai
2. sesuai dengan pelayanan Tidak ada SOP
satu SOPpelayanan pengendalian dengan pelayanan
yang diberikan
penyakit menular oleh Verifikator yang diberikan
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
3. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
Peralatan
4. Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu 1 bulan terakhir tidak
Cek Grafik Suhu Cold Chain standar sesuai suhu standar
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai dengan
Tidak ada ruang khusus
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar standar
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan 80% 30-79% target <30% target
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80% 50-80% <50%
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam
setahun
SKOR 10 SKOR 5
JENIS UKM Melaksanakan, Melaksanakan,
SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
Tidak melaksanakan
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
1. Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
Jiwa dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif
4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga
8. Dll.
9. ...
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.