LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAKSILARIS BILATERAL

PENDAMPING :
dr. H. Amdad Umar Mansyur, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
dr. Nila Mahardika Tiara Nindy

INTERNSHIP ANGKATAN PERTAMA 2017

RS BHAYANGKARA MOESTAJAB NGANJUK
 BAB I
KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn. M.S
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Salamrojo, Berbek
Suku Bangsa/Agama : Jawa / Islam
No. Rekam Medis : 08.52.43
Tanggal Masuk : 4 Mei 2017
Jam Masuk : 06.00 WIB
 ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis kepada pasien pada hari Kamis
tanggal 4 Mei 2017 di Unit Gawat Darurat(UGD) RS
Bhayangkara Moestadjab Nganjuk

Keluhan Utama :
Pilek sejak 1 bulan terakhir
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1
bulan terakhir, pasien juga mengeluh nyeri kepala,
nyeri kepala sering timbul saat pasien sedang pilek,
nyeri dirasakan paling berat di pelipis dan kedua pipi,
dan nyeri dirasakan berat bila pasien sedang bersujud,
ingus berbau (-), riwayat polip hidung (-), riwayat
nyeri telan (-). Pasien direncanakan operasi, pasien
puasa mulai pukul 22.00 WIB ( 3 Mei 2017).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Merokok (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/m
RR : 18x/m
Tax : 36C
Kepala/Leher : anemis/ikterik/sianosis/dypsnea = -/-/-/-
Tonsil dan faring : tidak terlihat hiperemis, tidak edema
Thorax : Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : Ves+/+, Rho -/-, Whe-/-
Abdomen : cembung. BU(+), timpani, soepel
Ekstremitas : akral hangat +/-, edema -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap, CT, BT, GDA, HbsAg, anti HIV

EKG
Foto Rontgen Thorax
Hasil lab Darah Lengkap dalam batas normal
Hasil lab CT, BT, GDS, HbsAg, HIV dalam batas normal
Hasil Foto Rontgen Thorax PA dalam batas normal
Pasien membawa hasil foto rontgen waters dari Lab Sam Husada
Nganjuk
Hasil foto rontgen waters :
Tampak perselubungan di sinus frontalis kanan,
maksilaris kanan kiri
Tampak perselubungan di cavum nasi
Septum nasi di midline
Kesimpulan :
Sinusitis maksilaris kanan kiri dan frontalis kanan
acut
Rhinitis
 DIAGNOSA :

Sinusisitis Maksilaris Bilateral

 TERAPI

Infus RL 20 tpm
Rencana operasi pukul 06.30 WIB pada hari Kamis
tanggal 4 Mei 2017
Konsul Anestesi
Konfirmasi dr.Amdad Sp.THT-KL
 FOLLOW UP DI RUANGAN POST OP Antrostomi
CWL(Caldwell-Luc) Tanggal 4 Mei 2017

Terapi dr. Amdad Sp.THT-KL :

Infus RL
Inj cefotaxim 2X1 gram IV
Inj Ketorolac 2x30 mg IV
Inj Kalnex 2x500 mg IV
 Tanggal 4 Mei 2017, pukul 11.00 WIB

S : post op, terasa nyeri di luka bekas operasi

O : KU cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
N : 84x/m
Tax : 37,3C
Kepala/leher : anemis/ikterik/sianosis/dispnea : -/-/-/-
Thorax : Cor/ Pulmo : S1S2 tunggal, Ves+/+ Rhonki-/-,
Whe -/-
Abdomen : cembung, BU(+), timpani, soepel
A : Sinusitis Maksilaris Bilateral
P : Terapi lanjut dari dr. Amdad Sp. THT-KL