Primera Ctedra de Medicina

Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires

Enfermedades del
Pericardio
Horacio di Fonzo
Jefe de Divisin
Primera Ctedra de Medicina
Profesor Adjunto de Medicina Interna,
UBA
 Caso Clnico

Mujer de 24 aos de edad

MC: Dolor precordial izquierdo que aumenta con la

respiracin y fiebre de 24 hs de evolucin.

Antecedentes: Sndrome gripal 1 semana antes

Examen Fsico
T. ax. 37.8, FC 90 x, FR 20x

Frote pericrdico en mesocardio

Frote pleural izquierdo??

Rx Trax: normal

Laboratorio: hemograma normal, VSG 40 mm, PCR 20 U

(VN hasta 5)

CK y troponina T: normal
Diagnstico?

Tratamiento?
Pericarditis aguda

La inflamacin aguda del pericardio con o

sin derrame puede ocurrir como una entidad
clnica aislada o ser la manifestacin de una
enfermedad sistmica.

En el 90 % de los casos la causa viral o

idioptica

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Pericarditis aguda
Pericarditis Aguda
Etiologa

Consenso SAC 2014

Pericarditis aguda
Exmenes complementarios

Laboratorio

ECG

Ecocardiograma
Pericarditis Aguda
Criterios Diagnsticos

Dolor torcico tpico

Frote pericrdico
Cambios electrocardiogrficos sugestivos (elevacin del ST,
depresin del PR)
Derrame pericrdico nuevo o en aumento *

* No incluido por todos los expertos

- En algunos criterios se incluye elevacin de la PCR en las formas
agudas y en las recurrentes

Circulation 2010;121:916-928
Pericarditis aguda
Manifestaciones clnicas

Los pacientes se presentan con dolor retroesternal, de

instalacin brusca, que puede ser severo, se agudiza en
inspiracin y en posicin supina y se alivia sentndose hacia
adelante.

Es clsico el hallazgo de frote pericrdico, presente en el 85%

de los pacientes en el curso de la enfermedad siendo con
frecuencia inconstante y transitorio. El frote es rudo con uno,
dos o hasta tres componentes, y se diferencia del frote pleural
por persistir en la apnea.

La fiebre, si supera los 38 sugiere la presencia de pericarditis

purulenta.

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Laboratorio

Se observa leucocitosis, eritrosedimentacin aumentada y de

la protena C reactiva

No se recomienda el cultivo viral ni la serologa en los casos de

pericarditis idioptica o viral ya que la documentacin de una
infeccin viral no modifica la teraputica

La elevacin de CPK y troponina se observa en los casos de

miocarditis asociada

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Ecocardiograma 2D
Derrame Pericrdico severo (> 20 mm)

N Engl J Med 2004;351:2195-202

Pericarditis Aguda
Tratamiento
AINES y colchicina:

El tratamiento inicial incluye antinflamatorios no esteroideos (AINES) y

colchicina cuyo uso se sustenta a partir de los resultados del estudio
COPE (Colchicine for acute pericarditis).

Este trabajo compar aspirina versus aspirina y colchicina,

observndose reduccin de los sntomas a las 72hs y de la recurrencia
a los 18 meses en los pacientes tratados con ambas drogas

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Tratamiento
La aspirina (2 a 4 gr por da ), la indometacina (75 a 225 mg
por da) y el ibuprofeno (1200 a 3600 mg por da) son los
AINES mayormente indicados

El ibuprofeno se prefiere habida cuenta de la menor

incidencia de efectos adversos, la aspirina es de eleccin
en pacientes con infarto de miocardio reciente y la
indometacina debe evitarse en caso de enfermedad
coronaria

La dosis de colchicina es de 1 - 2mg x 48 hs seguida de 1

mg por da durante al menos 3-6 meses. En pacientes que
pesan menos de 70kg se recomienda la reduccin de la
dosis al 50%

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Pericarditis Aguda
Tratamiento

European Heart J. 2013;1186-97

 Predictores de mal pronstico en la pericarditis aguda
(Indicaciones de Internacin)

fiebre mayor a 38

instalacin subaguda

derrame pericrdico importante ( mayor a 20 mm en el ecocardiograma)

taponamiento cardaco

mala respuesta al tratamiento con AINES

inmunosupresin

pericarditis asociada a traumatismo de trax

antecedentes de terapia anticoagulante

compromiso miocrdico

Circulation 2010;121:916-928
Caso Clnico

La paciente anterior recibe tratamiento con

AINES (indometacina) durante 1 mes con
evolucin favorable.

A los 3 meses consulta por cuadro similar.

Como debe ser interpretado y manejado el

cuadro?
 Pericarditis Recurrente
(4-6 semanas posteriores al evento previo)
Adler Y. et al. Curr Cardiol Rep 2016;18:46
 Pericarditis Recurrente

Proceso autoinmune / autoinflamatorio

Perodo de latencia prolongado
Presencia de anticuerpos anticardacos
Rpida respuesta a los corticoides
Acompaa a otras enfermedades autoinmunes
Se han descrito posibles alteraciones genticas subyacentes

Autoinmune o Autoinflamatorio?
Arch Intern Med 2005;165:1987-1991
Pericarditis Aguda y Recurrente - Tratamiento

European Heart J 2015;36:2921

Pericarditis Crnica (> 3 meses)

Sntomas
Dolor torcico
Palpitaciones
Fatiga
Estn relacionados con el grado de compresin
cardaca y de inflamacin del pericardio
Corazn en botelln
 Derrame Pericrdico
Clasificacin
Tiempo de evolucin
Distribucin
Agudo (< 1 semana)
Circunferencial
Subagudo (> 1 semana < 3
Loculado
meses)
Crnico (> 3 meses)
Composicin/tipo de lquido
Tamao Trasudado
Leve (< 10 mm) Exudado
Moderado (10-20 mm) Hidropericardio
Grande (> 20 mm) Hemopericario
Piopericardio
Efecto hemodinmico Quilopericardio
Sin taponamiento Neumopericardio
Con taponamiento
Constrictiva
Efusivo - constrictiva European Heart J. 2013;1186-97
Derrame Pericrdico
Etiologa

Consenso SAC 2014

Manejo del Derrame Pericrdico

Adler Y et al. European Heart J. 2015;36:2921-2964

Pericardiocentesis
Indicaciones

Taponamiento

Pericarditis purulenta

Sospecha de neoplasia

Derrame moderado a severo sin respuesta al

tratamiento
 Derrame Pericrdico

Anlisis del lquido pericrdico

Qumica
Densidad y pH
Adenosindeaminasa
Colesterol
Glucosa
Interfern gamma
LDH
Protenas
Citologa
Recuento de leucocitos y frmula
 Derrame Pericrdico

Anlisis del lquido pericrdico

Marcadores tumorales? ????

Bacteriologa
Bacilos cido-alcohol resistente
Cultivo de Mycobacterium
PCR para Mycobacterium
Tincin de Gram
Cultivos para anaerobios y aerobios
PCR para virus cardiotrpicos
Caso Clnico

Un paciente de 65 aos de edad con diagnstico de

adenocarcinoma de pulmn, con metstasis seas, cerebrales
y mediastinales, presenta un cuadro de hipotensin severa,
oligoanuria y sndrome confusional agudo

Ingresa a la guardia afebril con TA de 60/40, Fc 120 x, FR 28 x,

ingurgitacin yugular 3/3 sin colapso inspiratorio y pulso
arterial paradojal

Rx de trax: leve aumento del ndice cardio-torcico.

Taponamiento cardaco

Ocurre cuando la acumulacin

de lquido en el espacio
pericrdico es suficiente para
provocar la elevacin de la
presin que rodea al corazn al
punto de alterar el llenado
ventricular

Causas ms frecuentes:
neoplasias, idioptica y urmica

Tambin se puede generar por

la hemorragia en el espacio
pericrdico tras la ciruga
cardiaca, traumatismos,
tuberculosis y en pacientes con
pericarditis aguda que reciben
anticoagulantes.

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Taponamiento cardaco
Taponamiento cardaco

Yusuf F. Exp Rev Cardiovasc Therapy. 2015

Taponamiento Cardiaco
Fisiopatologa
En condiciones normales, existe escasa cantidad de lquido en el
espacio pericrdico y la acumulacin brusca de pequeas cantidades
de fluido pueden llevar al taponamiento cardaco

Sin embargo si la instalacin del derrame es lenta y gradual como en

los casos de malignidad, el pericardio se adapta a grandes cantidades
de lquido antes de alcanzar el lmite de complacencia

Las cavidades derechas del corazn trabajan con presiones bajas,

por lo que son ms vulnerables al aumento de la presin
intrapericrdica

La alteracin en el llenado de las cavidades derechas es un signo

temprano de compromiso hemodinmico en el taponamiento

Como respuesta ante esta condicin, aumenta la presin venosa. El

volumen cardaco disminuye y se altera el llenado de las cuatro
cmaras con descenso del gasto cardaco

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

 Taponamiento Pericrdico
Presentacin Clnica

Disnea o taquipnea con

pulmones claros
Hipotensin
Elevacin de la presin
sistmica venosa
Ruidos cardacos alejados
Cardiomegalia
Pulso paradjico
Taquicardia
Edemas. Hepatomegalia.
Ascitis. Derrame pleural
 Signo de Kussmaul
(venoso)
Pericarditis constrictiva

Pulso paradojal
(arterial)
Taponamiento cardiaco
Adolf Kussmaul (1822-1902)
Consenso SAC 2014
 Taponamiento Pericrdico

ECG
Puede ser normal o con cambios no especficos (ST-T)
Alternancia elctrica (QRS, infrecuentemente la onda T)
Bradicardia (fase terminal)
Disociacin electromecnica (fase agnica)
Taponamiento Pericrdico

Radiografa de trax

Silueta cardaca agrandada

con pulmones limpios
Taponamiento cardaco

Ecocardiograma

- Es la principal herramienta en el diagnstico que demuestra la presencia y

cantidad del derrame pericrdico y sus consecuencias hemodinmicas.

- Se observa el colapso de las cavidades derechas debido que son

cmaras de baja presin, siendo el colapso de la aurcula
altamente sensible y del ventrculo altamente especfico de
taponamiento.

- Muestra adems distensin de la vena cava inferior y anormalidades en el

llenado ventricular con variaciones respiratorias.

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Pericarditis Neoplsica

La pericarditis debida a enfermedad neoplsica puede ser resultado

de la invasin o extensin de tumores primarios o metstasicos.

Los tumores primarios son cuarenta veces menos frecuentes que las
metstasis, siendo el mesotelioma la estirpe ms frecuente

Las metstasis corresponden con mayor frecuencia a cncer de

pulmn, mama, melanoma, leucemia y linfoma

En hasta dos tercios de los pacientes con neoplasia documentada que

presentan derrame pericrdico, ste responde a causas no
neoplsicas como la irradiacin del mediastino o infecciones

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Derrame Pericrdico Neoplsico-
Tratamiento
El tratamiento de la pericarditis neoplsica se basa en el drenaje del
derrame y en la prevencin de su recurrencia, dado que en el 60% de
los pacientes se produce re-acumulacin de lquido en el pericardio

La prevencin de la recurrencia se puede lograr con la instrumentacin

de alguno de los siguientes procedimientos

Esclerosis pericrdica

Drenaje con catter de uso prolongado

Ventana pericrdica

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Caso Clnico

Una paciente de 58 aos de edad consulta por distensin abdominal

progresiva y edema de miembros inferiores. El cuadro evolucion en
los ltimos 3 meses.

Antecedentes: TBC pulmonar con tratamiento de 6 meses (3 drogas)

hace 2 aos.

Examen fsico: abdomen globuloso con semiologa de ascitis,

ingurgitacin yugular sin colapso inspiratorio, ausencia de reflujo H-Y,
auscultacin respiratoria normal.

Rx de trax: ndice cardio-torcico normal. Calcificaciones

pericrdicas.

Examen del lquido asctico: protenas totales 3.5 gr/dl, gradiente de

albumina 1.3
Mayo Clin Proc 2010;85(6):572-593
Diagnstico?
Pericarditis Constrictiva

La pericarditis constrictiva es una entidad poco frecuente que

resulta de la inflamacin crnica del pericardio con fibrosis y
engrosamiento, provocando alteracin en el llenado de las
cavidades cardacas y disfuncin ventricular

El mecanismo fisiopatolgico consiste en la igualacin de las

presiones de fin de distole en las cuatro cmaras debido a
una limitacin en el volumen pericrdico

Las principales causas son la irradiacin mediastinal, la

pericarditis crnica idioptica, la pos quirrgica y la
tuberculosa

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

Manifestaciones clnicas
Los sntomas se encuentran relacionados con el aumento en la presin
venosa y la disminucin del gasto cardaco

Por igualacin en las presiones intracavitarias, los sntomas de congestin

sistmica son mucho ms manifiestos que los relacionados con congestin
pulmonar.

Semiolgicamente, los pacientes presentan edemas perifricos, distensin

yugular, signo de Kussmaul (ingurgitacin yugular durante la inspiracin en
lugar de colapso), hepatomegalia pulstil y ascitis

En relacin a la disminucin del gasto cardaco, presentan disnea

progresiva y caquexia cardiaca

El hallazgo auscultatorio clsico es el knock pericrdico, un signo

especfico pero poco sensible, que aparece al inicio de la distole al
detenerse abruptamente el llenado ventricular

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

 Signo de Kussmaul
Causas

Pericarditis constrictiva

Miocardiopatas restrictivas

Cor pulmonale (agudo o crnico)

Estenosis tricuspdea

Infarto de ventrculo derecho

Mangione S. 2010
Estudios complementarios

Puede evidenciarse calcificacin pericrdica en la radiografa de

trax perfil y el engrosamiento mayor a 2 mm en el ecocardiograma,
tomografa o resonancia magntica nuclear.

El principal diagnstico diferencial debe realizarse con la

miocardiopata restrictiva

Es til en este aspecto el ecocardiograma Doppler y la Resonancia

Magntica

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

 Pericarditis Constrictiva

TC/RM
Engrosamiento y/o calcificacin del pericardio
Morfologa en tubo de uno o ambos ventrculos
Estrechamiento de uno o ambos surcos AV
Congestin de las venas cavas
Agrandamiento de ambas aurculas
Pericarditis Constrictiva
Tratamiento

El tratamiento consiste en la
decorticacin pericrdica con
reseccin amplia de las capas
visceral y parietal

Existen dos abordajes que

permiten la reseccin
adecuada: la toracotoma
anterolateral (quinto espacio
intercostal) y la esternotoma
mediana

La presencia de adhesiones
calcificadas entre el pericardio
y el epicardio o la afeccin
generalizada del epicardio
conlleva un riesgo mayor de
dao miocrdico y reseccin
incompleta
di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008
 Pericarditis
Efusivo-Constrictiva
Pericarditis constrictiva con derrame

Esta forma de enfermedad del pericardio se caracteriza por el aumento de

la presin intracardaca secundaria a la presencia de lquido en el espacio
pericrdico en combinacin con engrosamiento del pericardio,
especialmente el visceral, que provoca constriccin cardiaca

Esta entidad fue descripta luego de observar que algunos pacientes con
taponamiento cardaco persistan con alteraciones en el llenado
ventricular luego del drenaje del derrame pericrdico, siendo la causa de
estas alteraciones no solo el derrame pericrdico sino tambin la
constriccin

La pericarditis constrictiva con derrame representara una transicin entre

la pericarditis aguda con derrame y la constriccin pericrdica.

Las causas ms frecuentes son la pericarditis tuberculosa, idioptica,

neoplsica y secundaria a irradiacin del mediastino

El tratamiento en los casos que evolucionan a la forma crnica

constrictiva consiste en la reseccin amplia del pericardio visceral y
parietal.

di Fonzo H. y col. Temas de Teraputica Clnica. Lasala F. 2008

N Engl J Med. 2004;350:435-7.
N Engl J Med. 2004;350:469-75
Pericarditis Aguda - Evolucin

Cremer PC et al. J Am Coll Cardiol 2016;68:2311-28

Muchas Gracias