Pleno tutorial

Modul 1 : traumatologi
Skenario: SOLAR ECLIPSE

Kelompok 1
SKENARIO
Solar eclipse baru saja berlalu namun seorang pria asing
sebut saja Mr.George masih terbaring lemah di ruang ICU RS
Woodward. Sesaat sebelum solar eclipse berlansung saat itu
cuaca sangat panas sehingga Mr George sangat kehausan dan
mencoba memanjat pohon kelapa namun tiba-tiba terjatuh dari
ketinggian 10 meter, meski tetap sadar namun tidak bisa
berdiri.menurut temannya dia terjatuh dengan posisi terduduk
dan kaki terlipa saat membentur tanah,meringis kesakitan
terutama dirasakan di daerah pinggangnya dan merasa seperti
kehimangan kedua kakinya serta tidak dapat menggerakannya.
Setelah tibpenurunan kesadaran, a di IRD RS
Woodward, dokter jaga menemukan pucat, akral
dingin,konjungtiva anaemis, distensi abdomen,tampakan
hematome di regio gluteus,deformitas angulasi pada tungkai
kiri bawah serta krepitasi, posisi tungkai kanan atas internal
rotasi,adduksi,dan sedikit fleksi.peeriksaan tanda vital : RR
24x/sec,BP 90/60 mmHg, PR 120x/menit.
STEP 1
1. Distensi Abdomen :
peleberan pada daerah abdomen atau menggembung karena akumulasi gas atau cairan pada area
abdomen.
Peningkatan tekanan intrabdominal.
2. Deformitas angularis :
kelainan bentuk/ pembentukan suatu lengkungan obstruksi yang tajam.
fragmen yang dibentuk oleh tulang yang patah.
3. Krepitasi :
Suara yang muncul karena gesekan tulang.
Timbul dari fragmen tulang bekas fraktur (bagian ujung)
4. Akral dingin :
Merupakan tanda syok dimana suhu dingin pada ujung ekstremitas.
Terjadi karena perfusi Oksigen yang kurang di perifer.
5. Traumatologi :
Ilmu yang mempelajari mengenai cedera atau luka
Ilmu yang mempelajarimengenai kekerasa/ruda paksa
6. Hematome :
Keadaan ruptur atau pecahnya pembuluh darah dan berakumulasi ddibawah kulit
STEP 2
1. Diagnosis dan DD dari skenario ?
2. Jenis-jenis fraktur ?
3. Pemeriksaan penunjang untuk skenario?
4. Manajemen pada kasus di skenario ?
5. Jenis- jenis syok dan manajemennya?
6. jelaskan menegenai GCS?
7. Grading perdarahan dan penanganannya?
8. Etiologi fraktur?
9. Patofisiologi dari manifestasi klini pada skenario?
10. Proses penyembuhan tulang dan faktor-faktor apa saja
yang mempengaruhi?
11. Sistem rujukan dan kompetensi dokter umum?
12. Jenis dan proses penyembuhan luka?
STEP 3 & 4
3. Pemeriksaan penunjang pada skenario ?
jawab:
1. pemeriksaan X-ray
2. pemeriksaan CT-Scan
3. MRI
4. pemeriksaan Darah lengkap (Hb serial)
5.USG Abdomen
6.Arteriografi
4. Manajemen kasus pada skenario?
jawab:
Penilaian awal (primary survey)
A: airway ; jalan nafas paten dan bebas
B: Breathing; kemampuan bernapas naik atau tidak
C: Circulating;cek pulsasi, cek tanda-tanda syok,
D: Disability; cek kemampuan imobilisasi
E : Exposure
Manajemen pasien ( ATLS)
1. A,B, C stabil
2. Remobilisasi pasien dengan spalak atau bidai
3. Secondary survey ( ada perubahan atau tidak)
4. Cek dan periksa tanda- tanda syok
7. Grading perdarahan dan penagngannya?
8. Etiologi fraktur
jawab :
Proses fraktur:
Trauma langsung dan trauma tidak langsung
penyebab :
a. Traumatik : tiba-tiba
b. Patologis: ada riwayat penyakit
c. Stress: trauma terus menerus
klasifikasi jenis:
a. Fraktur terbuka
b. Fraktur tertutup
c. Fraktur dengan komplikasi
Garis patahan :
a. Transversal
b. Butterfly
c. Spiral
d. kompresi
10. Proses penyembuhan fraktur
jawab:
Penyembuhan fraktur:
1. Proses kerusakan jaringan/ hematome (pecah pembuluh darah)
2. Radang : 8 jam setelah fraktur
3. Pembentukan kalus ; tulang berganti
4. Konsolidasi
5. Remodeling
6. Proses reposisi tulang sebelum pembentukan tulang
Faktor ynag mempengaruhi:
a. Usia
b. Jenis fraktur
c. Nutrisi dan vaskularisasi
d. Waktu imobilisasi
e. Infeksi dan keganasan
12. Jenis luka dan Penyembuhan luka:
1. Inflamasi : 2- 4 hari pasca luka
2. Proliferasi : 4 hari- 4 minggu granulasi fibrosa
3. Remodeling bulan tahun ( 1-2 tahun. Rambatan
jaringan perifer ; 0,5 mm/hari

Golden periode luka :

8 jam, jika > 8 jam : ada agen infeksi
e.g clostrodium tetanum
LUKA
Luka Terbuka (V. Apertum)
Luka melampaui tebalnya kulit

Luka tajam : V. Scissum

V. Ictum
Luka tumpul :
V. Sclopetum
V. Lacerosum
V. Penetratum
V. Avulsum
V. Bite
Luka Tertutup (V. Occlusum)
Luka tidak melampaui tebalnya kulit
Excoriasi/abrasi
Contusio
Bulla
Hematoma
Sprain
Dislokasi
Fraktur
Lacerasi organ interna
 Luka steril
Luka kontaminasi
Waktu kontaminasi:
waktu dimana bakteri masih berada di luka,
belum invasi ke jaringan
6-8 jam
12-18 jam (leher, wajah)
Waktu Infeksi
STEP 5
Learning objective

1. Diagnosis dan DD dari skenario?

2. Jenis-jenis syok?manajemen pada kasus trauma?

3. Jelaskan mengenai GCS?

4. Patofisiologi dari manifestasi klinis pada skenario?

5. Kompetensi dokter umum dalam menangani traumatologi ?

6. Bagaimana penatalaksanaan ORIF, OREF, pembebatan dan rehabilitasi ?

7. Klasifikasi dislokasi?

8. Indikasi vena section?

9. Jelaskan mengenai spinal syok?

10. Diagnosis dan penatalaksanaan cedera medularis?

STEP 6
Referensi:
Helmi, Z.,N., 2011. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba Medika, Jakarta.

James C.E., Corry R.J., and Perry J.F., 2000.Principles of Basic Surgical Practice.A.I.T.B.S
Publishers and Distributers).

Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian.2012 Medical Council.Penerbit: Konsil Kedokteran

Indonesi; Jakarta. from www.kki.go.id/assets/data/arsip/SKDI

Muhiman, Muhardi, dkk. 2009. Anestesiologi, Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif, Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Price & Sylia. 2009. Konsep-konsep Klinis Patogenesis Penyakit. EGC: Jakarta.

Rasjad, C. 2012. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedii. Makassar: Yayasan Wetempone

Sjamsuhidajat, de jong.2010.Buku Ajar IlmuBedah.Jakarta; EGC

Wuysang, Devi & ashari. 2015. Pemeriksaan Derajat kesadaran. Makassar; Unhas.
STEP 7
1. Diagnosis dan DD dari skenario?
Jawab :
diagnosis kerja:
Trauma multipel atau politrauma adalah
apabila terdapat 2 atau lebih kecederaan
secara fisikal pada regio atau organ tertentu,
dimana salah satunya bisa menyebabkan
kematian dan memberi impak pada fisikal,
kognitif, psikologik atau kelainan psikososial
dan disabilitas fungsional.
Sumber :
Helmi, Z.,N., 2011. Buku Ajar Gangguan
Muskuloskeletal. Salemba Medika, Jakarta.
 Diferential diagnosis
1. Trauma abdomen
2. Trauma musculoskeletal
3. Trauma cervical
4. Cedera medula spinalis
Sumber :
James C.E., Corry R.J., and Perry J.F., 2000.Principles
of Basic Surgical Practice.A.I.T.B.S Publishers and
Distributers).
 2. Jenis-jenis syok? manajemen pada kasus
trauma?
Jawaban:
Klasifikasi syok tersebut antara lain sebagai berikut :
Syok hipovolemik
kehilangan cairan/plasma (karena luka bakar, gagal ginjal, diare, muntah),
kehilangan darah (sebelum atau sesudah operasi).
Syok kardiogenik
syok yang disebabkan kegagalan jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih
dari 40% miokard ventrikel mengalami gangguan, maka akan tampak gangguan
fungsi vital dan kolaps kardiovaskular.
Syok distributif
Terjadinya gangguan distribusi aliran darah (pada seseorang yang sehat mendadak
timbul demam tinggi dan keadaan umum memburuk setelah dilakukan tindakan
instrumentasi atau prosedur invasif).
Syok obstruktif
terjadinya gangguan anatomis dari aliran darah berupa hambatan aliran darah.
Syok lainnya
syok yang terjadi karena faktor lainnya, seperti : Reaksi anafilaksis,
hipoglikemia, kelebihan dosis obat, emboli paru, tamponade jantung, dll.
 Pada dasarnya penanganan syok ditujukan untuk hal-hal di bawah ini
antara lain sebagai berikut :
Stabilisasi fungsi-fungsi vital
Identifikasi dan koreksi gangguan hemodinsmik dan metabolik
Identifikasi dan koreksi penyakit penyebab dan faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya syok.

Terapi Syok Hipovolemik :

a. Letakkan pasien pada posisi terlentang
b. Berikan oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka
c. Lakukan kanulasi vena tepi dengan kateter no. 16 atau 14 perkutanius atau vena
seksi. Kalau perlu jumlah kanulasi vena 2-3 tergantung pada tingkat kegawatan
syok.
d. Beri infus dengan cairan kristaloid atau koloid. Tujuan utama terapi adalah
memulihkan curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin.

Sumber:
Muhiman, Muhardi, dkk. 2009. Anestesiologi, Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif,
Penerbit : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
3.Deskripsikan mengenai GCS
jawaban:
GCS terdiri dari 3 pemeriksaan, yaitu penilaian:
respons membuka mata (eye opening), respons motorik
terbaik(best motor response), dan respons verbal
terbaik(best verbal response).
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil
kesimpulan : (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS:
13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo
coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3)).
Tabel

Sumber: Wuysang, Devi & ashari. 2015. Pemeriksaan Derajat kesadaran. Makassar; Unhas.
4. Patofisiologi dan manifestasi klinis pada
skenario?
Jawab:
Cedera pada daerah abdomen menyebabkan
terjadinya penumpukan cairan pada abdomen sehingga
abdomen mengembung yang disebut dengan distensi
abdomen. Pengeluaran cairan yang terjadi terus menerus
menyebabkan kurangnya pasokan darah ke perifer
sehingga munculah tanda-tanda syok serti konjungtiva
anemis, akral dingin, pucat dan penurunan kesadaran.
Sumber:
Rasjad, C. 2012. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedii. Makassar:
Yayasan Wetempone
 Tekanan darah menurun akibat adanya perubahan
perfusi jaringan dan merupakan tanda awal syok, nadi
bradikardi terjadi akibat perubahan perfusi jaringan otak,
kulit pucat akibat karena adanya perubahan kadar
hemoglobin dalam darah, tingkat kesadaran berubah
sesuai komplikasi yang mengganggu organ vital, memar
terjadi akibat rupturnya pembuluh darah.
sumber:
Price & Sylia. 2009. Konsep-konsep Klinis Patogenesis Penyakit.
EGC: Jakarta.
5. Kompetensi dokter umum dalam
menangani traumatologi?
Sumber:
Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian.2012 Medical Council.Penerbit: Konsil
Kedokteran Indonesi; Jakarta. from
www.kki.go.id/assets/data/arsip/SKDI
6. Bagaimana penatalaksanaan ORIF ,OREF,Pembebatan dan
rehabilitasi ?
Jawaban:
ORIF
(Open Reduksi Internal Fiksasi)adalah sebuah prosedur bedahmedis,yang tindakannya
mengacu pada operasi terbuka untuk mengaturtulang, seperti yang diperlukan untuk
beberapa patah tulang, fiksasi internalmengacu pada fiksasi sekrup dan piring untuk
mengaktifkan atau memfasilitasi penyembuhan.

Ada beberapa tujuan dilakukannya ORIF(Open Reduksi Fiksasi Internal), antara lain:
Memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerakan dan stabilitas.
Mengurangi nyeri.
Klien dapat melakukan ADL dengan bantuan yang minimal dan dalamlingkup
keterbatasan klien.
Sirkulasi yang adekuat dipertahankan pada ekstremitas yang terkena
Tidak ada kerusakan kulit
Indikasi ORIF(Open Reduksi Fiksasi Internal) meliputi :
Fraktur yang tidak stabil dan jenis fraktur yang apabila ditangani denganmetode terapi lain,
terbukti tidak memberi hasil yang memuaskan.
Fraktur leher femoralis, fraktur lengan bawah distal, dan fraktur intra-artikular disertai
pergeseran.
Fraktur avulsi mayor yang disertai oleh gangguan signifikan padastruktur otot tendon.
Kontraindikasi ORIF (Open Reduksi Fiksasi Internal) meliputi :
Tulang osteoporotik terlalu rapuh menerima implan
Jaringan lunak diatasnya berkualitas buruk
Terdapat infeksi
Adanya fraktur comminuted yang parah yang menghambat rekonstruksi.
sumber : Barbara J. Gruendemann dan Billie Fernsebner, 2005
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pembedahan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) atau Reduksi
terbuka dengan Fiksasi Internal akan mengimobilisasi fraktur dengan
melakukan pembedahan untuk memasukan paku, sekrup atau pen kedalam tempatfraktur
untuk memfiksasi bagian-bagian tulang pada fraktur secara bersama.
 OREF (Open Reduction External Fixation)

OREF adalah reduksi terbuka dengan fiksasi eksternal di mana prinsipnya

tulang ditransfiksasikan di atas dan di bawah fraktur, sekrup atau kawat
ditransfiksi di bagian proksimal dan distal kemudian dihubungkan satu sama
lain dengan suatu batang lain.

Fiksasi eksternal digunakan untuk mengobati fraktur terbuka dengan

kerusakan jaringan lunak. Alat ini memberikan dukungan yang stabil untuk
fraktur kominutif. Pin yang telah terpasang dijaga agar tetap terjaga posisinya,
kemudian dikaitkan pada kerangkanya. Fiksasi ini memberikan rasa nyaman
bagi pasien yang mengalami kerusakan fragmen tulang.
 Tujuan dilakukan tindakan antara lain :
Untuk menghilangkan rasa nyeri.
Untuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur.
Agar terjadi penyatuan tulang kembali
Untuk mengembalikan fungsi seperti semula

Indikasi dilakukannya OREF :

Fraktur terbuka grade II (seperti grade I dengan memar kulit dan otot) dan III (luka
sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot dan kulit)
Fraktur terbuka yang disertai hilangnya jaringan atau tulang yang parah
Fraktur yang sangat kominutif ( remuk ) dan tidak stabil
Fraktur yang disertai dengan kerusakan pembuluh darah dan saraf
Fraktur pelvis yang tidak bisa diatasi dengan cara lain
Fraktur yang terinfeksi di mana fiksasi internal mungkin tidak cocok. Misal : infeksi
pseudoartrosis (sendi palsu)
Non union yang memerlukan kompresi dan perpanjangan
Kadang kadang pada fraktur tungkai bawah diabetes melitus
Rehabilitation:

Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan
splint.
Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus di
periksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien
dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang
panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan
definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi
dengan ORIF maupun OREF.

Sumber:

Sjamsuhidajat, de jong.2010.Buku Ajar IlmuBedah.Jakarta; EGC

7. Klasifikasi dislokasi ?
Klasifikasi :
Dislokasi congenital :Terjadi sejak lahir akibat kesalahan
pertumbuhan.
Dislokasi patologik :Akibat penyakit sendi dan atau jaringan
sekitar sendi. misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis
tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang.
Dislokasi traumatic :Kedaruratan ortopedi (pasokan darah,
susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian
jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami
pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat
mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan
mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan
sistem vaskular.
 Dislokasi Sendi bahu ( shoulder dislocation)
Dislokasi Sendi Siku ( elbow dislocation)
Dislokasi Sendi Lutut
Dislokasi Sendi Panggul (hip dislocation)

sumber:
Helmi, Z.,N., 2011. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal.
Salemba Medika, Jakarta.
8. Indikasi vena section
Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk
mendapatkan akses pembuluh darah vena di dalam jaringan bawah
kulit pada resusitasi penderita syok hipovolemik yang didapatkan
dengan memotong kulit dan jaringan disekitar vena yang dicari.

Indikasi utama dilakukannya vena seksi adalah untuk

memperoleh akses vena pada pasien yang tidak berhasil melalui
akses vena perifer dan akses sentral merupakansuatu
kontraindikasi bagi pasien. Untuk memasukkan cairan langsung ke
dalamvena untuk waktu yang lama atau keadaan vena pungsi gagal
dilakukan, misalnya pada keadaan vena kolaps (syok, dehidrasi
berat). Pada prinsipnya vena seksi dapatdilakukan pada semua
vena, terutama vena superfisial. Lokasi tersering dilakukan pada:
vena safena magna, vena femoralis, vena-vena pada daerah dorsal
tangan,vena sefalika, vena kubiti, vena jugularis,vena temporalis.
 Indikasi operasi
Penderita syok hipovolemik yang dengan cara
non pembedahan (perkutaneus) tidak bisa
didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan.
Kontra indikasi operasi:
Trombosis vena
Koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x kontrol)

Sumber:
Chen. Manual of Common Bedside Surgical Procedures. 2 Nd edition. Lippincot
William & Wilkins, Baltimore. 2000.
9. Spinal syok?
Jawab:
Spinal shock merupakan disfungsi medulla spinalis
akibat gangguan fisiologis, bukan kelainan
structural. Resolusi tercapai apabila reflex arkus
kaudal pada level yang terganggu berfungsi
kembali, biasanya terjadi dalam 24 jam. Spinal
shock harus dibedakan dari neurogenic shock,
yang ditandai dengan hipotensi akibat penurunan
resistensi vascular perifer.
Sumber:
Rahim A. 2012. Vertebra. Jakarta: Penerbit Sagung
Seto.
 Pengobatan spinal cord tergantung pada cedera yang diderita.
Leher dan punggung pasien diimobilisasi. Dengan menggunakan
brace untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada tulang belakang
Pasien dipindahkan pada posisi netral
Pertahankan jalan napas (airway) sehingga pasien dapat bernapas
normal
Terdapatpembengkakandari spinal cord setelahcedera, sehingga
sangat penting untuk memulai perawatan dalam 8 jam awal
Kateter intravena dimasukan untuk menyuntikan obat, untuk
mengontrol takikardia, bradikardia dan hipotensi
Cairan intravena diberikan apabila pasien memiliki tekanan darah
rendah
Oksigen nasal disediakan untuk mempertahankan oksigenasi darah
normal.

Sumber:
Karlet MC. 2001. Acute Management of the Patient with Spinal Cord
Injury. International Journal Trauma. 2001;7(2):43-8
10. Diagnosis dan penatalaksanaan cedera
medularis ?
Jawab:
Medulla spinalis merupakan komponen sistem saraf pusat yang vital
dan terlindungi di dalam kanalis vertebralis. Klasifikasi utama
trauma medulla spinalis adalah trauma komplet dan parsial.
Trauma komplet didefinisikan sebagai kehilangan total fungsi
sensoris dan fungsi motoris pada area yang terinervasi lebih dari 2
level di bawah lokasi vertebra yang trauma dan bertahan selama
lebih dari 48 jam.

Penatalaksanaan pertama trauma medulla spinalis meliputi

iobilisasi eksternal untuk stabilisasi sementara, traksi untuk
mendapatkan atau mempertahankan kesegarisan yang baik, dan
farmako terapi untuk meminimalkan trauma sekunder.Setelah
transportasi dan evaluasi awal lengkap, extended-external fixation
atau intervensi bedah dapat dikerjakan.Langkah terakhir, disfungsi
yang berhubungan dengan trauma direhabilitasi.
Sumber:
Rahim A. 2012. Vertebra. Jakarta: PenerbitSagungSeto