DOKUMENTASI KEPERAWATAN

UNTUNG,S.Kep.M,MKes
A. PENGERTIAN DOKUMENTASI.
Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dpat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum
dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien ( Infurmes Concent ).
B. . PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
MENURUT AHLI.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.

3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan, menginplementasi dan
mengevaluasi askep.
 4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah
pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan
yang meliputi :
Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep.
Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.
C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang
tidak perlu.
Mempermudak komunikasi.
Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
Mendorong partisipasi klien.
Memberi kepuasaan kepada perawat.
Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team
meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu
terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
Dokumentasi legal.
Sarana penelitian.
Sebagai statistik.
Pendidikan.
Audit / pemeriksaan
 E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap
langkah proses keperawatan.
Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi.
Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan
setiap langkah proses keperawatan.
Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.
 STANDAR DOKUMENTASI
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal
yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja
dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses
keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan
menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat
keperawatan yang optimal.
 D. Standar dokumentasi keperawatan.
Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
 E. Ciri-ciri perawat frofesional.
Pendidikan dasar.
Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
Memberi pelayanan kepada masyarakat.
Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
Mempunyai kode etik praktek keperawatan
 ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
1. Komponen umum data menurut hukum.
Kondisi fisik, ental dan emosi.
Prilaku.
Program pengobatan / perawatan.
Respon pasien terhadap perawatan
 2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi
perawat yang terlibat.
Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai
penggunaan proses keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang konplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
 3. Metode pencatatan data.
Penggunaan tinta.
Tinta hitam / biru.
Tidak dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah
dimodifikasi.
Tanda tangan.
masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani
oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
Kesalahan.
dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
Waktu.
masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat
waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.
 4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan
pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan
alat.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah
operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Pemberhentian obat oelh perawat.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Kelalaian tugas.
 5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen
informed concent.
Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
 6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui
dokumentasi keperawatan.
Berpegang pada kode etik.
Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
Menggunakan standar dalam mencatat.
Menggunakan kebijaksanaan standar.
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja
perawat secara luas dan prefesional.