REFERAT

CARA MENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA PASIEN PADA KEADAAN SEPSIS

Pembimbing : dr.Afif Faizi Assafah,Sp.PD

Penyusun : Jonathan Wiradinata 11.2015.134

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Cengkareng

Periode 24 April 1 Juli 2017
 Suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan
terhadap rangsangan produk mikroorganisme, ditandai dengan panas, takikardia,
takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah

5 bagian dari perjalanan sepsis :

1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
2. Sepsis
3. Sepsis Berat
4. Sepsis dengan Hipotensi
5. Syok septik
 Rekomendasi utama adalah
implementasi dari suatu
sistem tingkatan
Predisposition, Insult
infection, Response and
Organ dysfunction (PIRO)
untuk menentukan
pengobatan secara
maksimum berdasarkan
karakteristik pasien dengan
modifikasi gejala dan risiko
yang individu
 Respons septik merupakan salah satu factor yang beperan dalam terjadinya
>200.000 kematian per tahun di Amerika Serikat

Kejadian dan tingkat kematian yang terkait dengan sepsis meningkat seiring
bertambahnya usia dan komorbiditas yang ada sebelumnya

Penggunaan agen antimikroba secara meluas, obat imunosupresif, kateter dan alat
mekanis yang tinggal, dan ventilasi mekanis juga berperan dalam hal ini

Spesies Salmonella non-tifoid, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,

dan Escherichia coli adalah bakteri yang paling sering diisolasi
 Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram (-) dengan prosentase 60-70% dari
kasus, yang menghasilkan berbagai macam produk yang dapat menstimulasi sel imun

Pada bakteria gram (-), lipopolisakarida (LPS, juga disebut sebagai endotoksin)
memainkan peranan penting. LPS tertanam pada membran luar, dan bagian
molekul yang disebut sebagai lipid A terkait pada dinding sel bacterial

Makrofag mengeluarkan polipeptida yang disebut tumor necrosis factor (TNF) dan
interleukin (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang merupakan mediator kunci
 Limfosit T Th-1 dan Th-2

Th-1 IFN-, IL2 dan M-CSF (Macrophage

Colony Stimulating Factor)

Th-2 IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1 dan

TNF yang merupakan sitokin pro-
inflamantori

Neutrofil : Adhesi lisosim lisis

dinding endotel kapiler
: nitrit oxide ganggu
oksigenasi mitokondria
nekrosis endotel
Hipoxia TNF , IL-8, IL-6 ROS
1. Reaksi lokal pada lokasi trauma atau infeksi
Infeksi pro-inflammatory dan anti-inflammatory meninggi bisa ke sistemik
2. Respons sistemik awal
Pro-inflamatorik netrofil, sel dan B, trombosit dan faktor-faktor koagulasi ke lokasi
kerusakan atau infeksi kaskade merangsang respons anti-inflamatorik sistemik
kompensatorik
3. Inflamasi sistemik masif
SIRS (Disfungsi endothelial, pembentukan thrombus, gangguan koagulasi,
vasodilatasi berat)
4. Imunosupresi berlebihan
CARS (imunosupresi paralisis imun dan imunodefisiensi meningkatnya
kerentanan pasien terhadap infeksi)
5. Disonansi imunologik
MODS
Gambaran umum
Demam (>38,3 C) Hemodinamik
Hipotermia (suhu <36 C) Hipotensi arterial ( TD <90 mmHg, MAP < 70 mmHg, atau

Nadi > 90x/menit penurunan TD > 40 mmHg pada dewasa)

Takipneu Disgungsi organ

Hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
Perubahan status mental
Oliguria akut ( urin output <0,5 mL/kgBB/jam setelah 2 jam
Hipeglikemia (glukosa plasma > 140 mg/dl) tanpa riwayat
resusitasi cairan yang adekuat)
diabetes
Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dl
Edema
Abnormalitas faktor koagulasi (INR > 1,5 atau aPTT > 60
Gambaran inflamasi
detik)
Leukositosis (leukosit > 12,000 uL)
Ileus
Leukopenia (leukosit < 4,000 uL)
Trombositopenia ( trombosit < 100,000 ul )
Leukosit normal dengan > 10% sel imatur
Hiprbilirubinemia ( bilirubin total > 4mg/dL )
Peningkatan C- reaktive protein Perfusi jaringan
Peningkatan prokalsitonin plasma Hiperlactatemia (>1 mmol/L)
Sepsis berat
Sepsis yang menyebabkan hipotensi
Peningkatan laktat diatas nilai normal
Urine output < 0,5 mg/KgBB/jam setelah 2 jam pemberian cairan yang
adekuat
Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 <250 pada pasien yang tidak
pneumonia sebagai sumber infeksinya
Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 <250 pada pasien pneumonia sebagai
sumber infeksinya
Kreatinin >2,0 mg/dl
Bilirubin >2 mg/dl
Platelet <100,000 uL
Koagulopati (INR >1,5)
 Uji Laboratorium Temuan Keterangan
Hitung leukosit Leukositosis atau leukopenia Endotoksemia dapat menyebabkan
leukopenia dini

Hitung trombosit Trombositosis atau trombositopenia Nilai tinggi dapat timbul pada respons
fase akut. Nilai rendah ditemukan pada
KID

Kaskade koagulasi Defisiensi protein C, defisiensi Nilai abnormal dapat ditemukan sebelum
antitrombin, peningkatan D-dimer, PT onset kegagalan fungsi organ tanpa
& APTT memanjang disertai perdarahan.

Kadar kreatinin Meningkat Peningkatan sebesar dua kali lipat nilai

normal menandakan gagal ginjal akut

Kadar asam laktat Meningkat >4 mmol/L (36mg/dL) Menandakan hipoksia jaringan

Kadar enzim hepar Peningkatan alkalin fosfatase, SGOT, Menandakan kerusakan hepatoselular
SGPT, bilirubin akibat hipoperfusi

Kadar fosfat serum Hipofosfatemia Berbanding terbalik dengan kadar

sitokin proinflamasi

Kadar protein reaktif C (CRP) Meningkat Menandakan respons fase akut

Kadar prokalsitonin Meningkat Membedakan antara SIRS infeksius dan

SIRS noninfeksius
 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) sebanyak 8-18%
Adult Respiratory Disease Syndrome (ARDS) sebanyak 2-8%
Acute Renal Failure (ARF) sekitar 9-23%
Gastrointestinal bleeding
Gagal hati (12%)
Disfungsi sistem saraf pusat (19%)
Gagal jantung
Kematian
 Manajemen sepsis berat harus dilakukan sesegera mungkin dalam periode emas
(golden hours) 6 jam pertama
1. Resusitasi
Central venous pressure (CVP) 8-12
mmHg
Mean arterial pressure (MAP) 65
mmHg
Produksi urin 0,5 mL/KgBB/jam
Saturasi oksigen vena cava superior
(ScvO2) atau vena campuran /mixed
vein (ScO2) 65% atau 70%
2. Skrining sepsis
Evaluasi kondisi pasien agar tidak
menjurus ke sepsis berat setelah
pemberian resusitasi
3. Diagnosis
Kultur sebelum pemberian antibiotik
atau kurang dari 45 menit setelah
pemberian antibiotic
Bila dicurigai terdapat infeksi
kandidiasis maka dapat dilakukan
pemerikasaan 1,3 beta-D-glucan,
antibodi mannan dan antimannan
4. Terapi anti mikroba
Terapi empiris yang biasa digunakan sekarang ialah yang dapat mengkover rata-
rata kuman pathogen akibat healthcare associated infection (HAI) yaitu
golongan carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem) atau perpanjangan dari
kombinasi penghambat b-lactamase/penicillin (piperacillin/tazobactam atau
ticarcilin/clavulanate) sedangkan golongan ke-3 dari sefalosporin juga dapat digunakan terutama
pada keadaan multidrug regimen

Terapi kombinasi empiris tidak boleh diberikan selama lebih dari 3-5 hari. De-
eskalasi untuk terapi yang paling tepat harus dilakukan segera setelah profil
kerentanan diketahui dan biasanya dianjurkan setiap hari selama pengobatan.

Terapi empiris diberikan dalam durasi terbatas 7-10 hari, atau lebih lama bila ada
fokus infeksi yang sulit dicapai oleh obat atau kondisi imunodefisiensi
Suspek sumber infeksi Antibiotik yang dianjurkan
Traktus urinarius Siprofloksasin 400 mg IV setiap 12
Tidak diketahui Vancomycin dan piperacillin
jam
3,375 g IV infus selama 4 jam
Atau
Atau
Vancomycin dan piperacillin
Meropenem 500 mg IV per 6 3,375 g IV infus selama 4 jam
jam Atau
Intraabdominal Ampisilin/ Sulbaktam 3 gr IV Meropenem 500 mg IV per 6 jam

per 6 jam Atau

Ampisilin 2 gr IV per 6 jam
Atau
ditambah Gentamisin
Vancomycin dan piperacillin
3,375 g IV infus selama 4 jam
Atau Kulit atau jaringan : Vancomisin
Staphylococcus sp Atau
Meropenem 500 mg IV per 6
Linezolid 600 mg IV per 12 jam
jam
Atau
Atau
Daptomisin 4mg/kgBB per 24 jam
Metronidazole 500 mg IV per 8 Atau
jam ditambah Siprofloksasin Oxacillin 2 gr IV per 4 jam
400 mg IV setiap 12 jam

Kulit atau jaringan : Penisilin G 6 juta unit IV per
dengan faktor resiko pseudomonas
Clostridium perfringers 4 jam
Ditambah
Klindamisin 900 mg IV per 8
jam
Direkomendasikan untuk
segera melakukan
debridement
Kulit atau jaringan : Meropenem 500 mg IV per 6
nekrotik polimikroba jam
Direkomendasikan untuk
segera melakukan
debridement
Community Acquired Pneumonia
Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
Ventilator Acquired Pneumonia
(CAP)
Cefepime 1 g IV per 6 jam atau
piperacillin 3,375 g IV infus selama 4
jam
atau
meropenem 500 mg IV per 6 jam
ditambah
siprofloksasin 400 mg IV per 8 jam
atau
Aminoglikosida gentamisin 5-7
mg/kgBB per 24 jam
Dengan
Azitromisin 500 mg PO/IV per 24 jam
Vancomisin 15 mg/kg BB per 12 jam
ditambah Cefepime 1 g
IV per 6 jam
Meropenem 500 mg IV per 6 jam
Ditambah
Gentamisin 5-7 mg/kg IV perhari atau
Tobramisin 5-7 mg/kgBB perhari atau
Sifrofloksasin 400 mg IV per 8 jam
5. Pengontrolan sumber infeksi 6. Pencegahan infeksi

Lokasi anatomis infeksi harus ditentukan Dekontaminasi oral dan digestif untuk
dan diintervensi dalam 12 jam setelah menurunkan angka insidensi pneumonia
diagnosis ditegakkan. karena ventilator.

Bila perangkat akses vaskular yang Klorheksidin glukonat oral dapat digunakan
dicurigai sebagai sumber ineksi, lakukan untuk dekontaminasi oral pada pasien sepsis
penggantian segera setelah akses baru berat di ICU
dipasang
7. Terapi cairan untuk sepsis berat
Kristaloid sebagai pilihan terapi awal cairan
dalam resusitasi sepsis berat dan syok
septik.
Berikan cairan kristaloid minimal 30
mL/KgBB bolus cepat selama 30 menit
dengan prinsip fluid challenge techniques
dalam 3 jam pertama
Volume yang lebih besar dan cepat dapat
diberikan bila terjadi hipoperusi jaringan.
8. Vasopresor
Vassopresor diberikan untuk menjaga MAP 65
mmHg dan inotropik diberikan pada pasien
dengan disfungsi miokardium
Vassopresor pilihan pertama ialah norepinefrin.
Pemberian epinefrin (ditambahkan setelah
norepinefrin) dapat dipertimbangkan untuk
menjaga tekanan darah tetap adekuat.
Vasopresin dosin 0,03 U/menit dapat
ditambahkan pada norepinerin untuk
meningkatkan MAP atau menurunkan dosis
norepinerin.
9. Inotropik
Dobutamin 20 mcg/kgBB/menit diberikan
pada pasien dengan disfungsi miokardium,
terdapat tanda hipoperfusi, meskipun
volume intravaskularnya adekuat dan
tercapainya MAP yang adekuat..
10. Kortikosteroid
Pemberian hidrokortison intravena (dosis
50 mg setiap 6 jam dengan maksimal
dosisnya 200 mg per hari selama 7 hari)
untuk syok sepsis yang tidak mengalami
perbaikan tekanan darah setelah resusitasi
cairan dan terapi vasopresor
11. Penggunaan Produk Darah
Tranfusi sel darah merah diberikan hanya jika
konsentrasi hemoglobin turun hingga
<7,0g/dL dengan nilai target 7,0-9,0g/dL
Pada pasien sepsis berat, pemberian transfusi
trombosit profilaktif dilakukan pada
- kadar <10.000/mm3 tanpa perdarahan
- pada <20.000/mm3 bila terdapat risiko
perdarahan signifikan
- pada >=50.000/mm3 bila terdapat
perdarahan aktif, pembedahan, atau tindakan
invasif
 14. Ventilasi mekanik pada ARDS terinduksi Sepsis
12. Immunoglobulin

Target volume tidal 6mL/kgBB

Penggunaan immunoglobulin intravena
pada pasien dewasa dengan sepsis
berat atau syok sepsis tidak dianjurkan
Tekanan puncak pada paru pasien ARDS yang
terinflasi secara pasif ditargetkan =<30cmH20
13. Selenium
Penggunaan selenium dalam Untuk mencegah alveolus kolaps pada akhir
penatalaksaan sepsis berat tidak ekspirasi, bisa digunakan pemberikan positive
dianjurkan. end-expiratory pressure (PEEP).

Bila tidak terdapat indikasi spesifik, seperti

bronkospasme, pemberian beta 2-agonis dalam
penanganan ARDS akibat sepsis tidak dianjurkan
15. Sedasi, Analgesi, dan Blokade
Neuromuskular pada Sepsis
Obat-obat neuromuscular blocking agents
(NMBA) sebaiknya dihindari pada pasien
sepsis tanpa ARDS
16. Kontrol Glukosa
Insulin diberikan ketika ditemukan kadar
gula darah >180mg/dL dalam 2 kali
pemeriksaan konsekutif.
Kadar glukosa darah diawasi setiap 1-2 jam
sampai kadar glukosa dan laju infus insulin
mencapai stabil, kemudian dilanjutkan
setiap 4 jam sekali.
17. Terapi Pengganti Fungsi Ginjal
Terapi pengganti fungsi ginjal kontinu dan
hemodialisis intermiten memiliki efektivitas
yang setara bagi pasien sepsis berat dan
gagal ginjal akut.
18. Bikarbonat
Penggunaan natrium bikarbonat tidak
dianjurkan untuk memperbaiki
hemodinamikk atau mengurangi kebutuhan
vasopressor pada pasien dengan asidosis
laktat (pH>7,15) akibat hipoperfusi jaringan

19. Profilaksis DVT
Bila kreatinin clearens <30 mL/menit,
gunakan dalteparin atau LMWH jenis
lain yang memiliki metabolisme ginjal
yang lebih rendah.
20. Profilaksis Stress Ulcer
Penggunaan proton pump inhibitor
sebagai profilaksis stress ulcer lebih
diutamakan daripada H2RA
21. Nutrisi
Oral atau enteral sebisa mungkin dalam 38 jam
pertama setelah penegakan diagnosis sepsis
berat atau syok septik
Pemberian glukosa intravena disertai nutrisi
enteral atau nutrisi parenteral disertai enteral
pada 7 hari pertama setelah penegakan
diagnosis sepsis berat/syok septik lebih
diutamakan dari pada pemberian nutrisi
parenteral total
22. Menentukan Target Pencapaian Perawatan
Tentukan target pencapaian perawatan sesegera
mungkin, tidak lebih dari 72 jam setelah masuk
ICU
 Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan
sekarang rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien)

Hasil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya,
dalam waktu 6 jam dari diagnosa dicurigai)

Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi

mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik
cenderung ireversibel dan fatal.
 Sepsis adalah sindrom inflamasi sistemik yang sangat mengancam jiwa. Permulaan
dari infeksi yang berlanjut dengan SIRS lalu terjadilah sepsis yang apabila
terlambat ditangani dapat menjadi sepsis yang berat yang kemudian berakibat
syok septic yang menyebabkan komplikasi-komplikasi seperti disfungsi organ
multipel

Etiologi sepsis disebabkan oleh berbagai macam agen infeksi seperti bakteri,
virus maupun parasite

Untuk mendiagnosis sepsis diperlukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium

seperti darah lengkap, faktor-faktor pembekuan darah, konsentrasi laktat dalam
darah dan lain-lain. Penatalaksanaan penting dari sepsis ini adalah perbaikan
hemodinamik, pemberian antibiotic, focus infeksi harus diobati dan terapi suportif
seperti nutrisi, albumin dan lain-lain