Anda di halaman 1dari 34

Nama : Ny.

E
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Gang Keranda II Rt 06
RW 05 118
Tanggal Berobat : 2 Juli 2015
Tanggal Kunjungan : 3 Juli 2015
Keluar cairan dari
Keluhan telinga sebelah kiri
sejak 3 minggu
Utama

Telinga terasa penuh


Keluhan Telinga berdenging
Tambahan Pendengaran sedikit
berkurang
Keluar cairan dari telinga sebelah kiri sejak 3
minggu lalu

Cairan : putih, sedikit kental, dan tidak berbau

terasa nyeri di awal sakit. Namun berangsur


menghilang

Gatal pada telinga (-), demam (-)

Batuk pilek (+) sejak 1 minggu sebelum


keluar cairan telinga.

Telinga kiri terasa penuh (+) ,berdenging (+),


Pendengaran sedikit berkurang (+)

Riwayat sering batuk pilek (+) Riwayat


berpergian dengan pesawat terbang,
menyelam, alergi disangkal

Riwayat keluar cairan sebelumnya (-)


RPD RPK Sosial-ekonomi

HT (-), DM (-) Tidak ada yang memiliki 2 orang


menderita anak
penyakit yg sama Pasien tinggal
bersama suami,
anak kedua serta
menantunya
Pasien
merupakan ibu
rumah
suaminya bekerja
sebagai
wiraswasta
Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM Tampak sakit ringan
& KESADARAN Kesadaran : Composmentis

GCS : 15
Tek. Darah : 120/80 mmHg
VITAL SIGN Frek. Nadi : 76 x/menit
Frek Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 C

Kepala
Bentuk : Normocephal
STATUS Rambut : Hitam keputihan, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
GENERALIS (-/-),Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya
langsung (+/+),Refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
THT STATUS LOKALIS

Inspeksi : Bentuk dada simetris, Pergerakan


dinding dada simetris, Iktus kordis
tidak terlihat
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal sama
THORAX kanan dan kiri, Iktus kordis teraba
di sela iga V garis midclavicula kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikular Breathing Sound (+/+),


Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Bunyi jantung I dan II normal reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Inspeksi : Perut cembung, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normal
ABDOMEN Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen

EXTREMITAS Akral hangat, pitting edem (-/-), sianosis (-/-)


STATUS LOKALIS
TELINGA

Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
KelainanKongenital - -
Radang tumor - -
Nyeri tekan tragus - -
Preaurikula Trauma - -
KelainanKongenital - -
Radangdan Tumor - -
Aurikula Trauma - -
Edema - -
Hiperemis - -
NyeriTekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Retroaurikula Fluktuasi - -
Kelainan Kongenital - -
Kulit tenang tenang

+ warna putih
Sekret - kental kekuningan
Serumen minimal minimal
Edema - -
JaringanGranulasi - -
Canalis Acustikus Massa - -
Externus Kolesteatoma - -
Tes Pendengaran

Pemeriksaan Auris
Dekstra Sinistra
Tes Bisik/suara + +

Tes Rinne + +

Tes Weber Tidak terdapat Lateralisasi


lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan Memanjang
pemeriksa

Kesan : Tuli Konduktif Sinistra


HIDUNG

Nasal
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Simetris,
warna kulit Simetris,
tidak warna kulit
hiperemis, tidak
krepitasi (-), hiperemis,
sikatrik (-) krepitasi (-),
Bentuk sikatrik (-)
Dalam batas Dalam batas
Ukuran normal normal
Keadaan Luar
Mukosa tenag tenang
Sekret - -
Krusta - -
Concha
Inferior
Concha media Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Rhinoskopi Polip Tumor - -
Anterior Pasase udara
Mukosa tenang tenang
massa (-), massa (-),
Koana abses (-) abses (-)
Sekret - -
Torus
Tubarius Sulit dinilai Sulit dinilai
Fossa
Rhinoskopi Rossenmuller Sulit dinilai Sulit dinilai
Posterior Adenoid Sulit dinilai Sulit dinilai
MULUT DAN
OROFARING

Bagian Kelainan Keterangan


Mukosa Mulut Lembab, sianosis (-)

Lidah Tidak deviasi, Parese (-)


Mulut Palatum Mole
Gigi Geligi 87654321 123456 7 8
87654321 12345678
Uvula Tidak terdapat deviasi
Halitosis -
Mukosa tenang
Besar T1-T1
Kripta Tidak melebar
Detritus (-)
Perlengketan (-)

Tonsil
Profil Keluarga
Extended Family
Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Luas rumah: 5 x 6 m2
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang
Jumlah Ruangan : 4 ruangan, terdiri dari dua buah kamar tidur dengan
masing-masing luas 2 x 2 meter dan 3 x 2,5 meter, ruang tengah dengan
luas 6x6 meter
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Ventilasi : dua buah ventilasi angin berbentuk persegi panjang pada
bagian depan dan belakang rumah dengan ukuran 1,5 x 0,5 meter serta
ventilasi kecil pada kamar, ventilasi kamar berukuran 1 x 0,5 meter.
Penerangan listrik: 1300 watt
FOOD RECALL
(Kebutuhan kalori : 1484)
28 Juni 2015

Es Cendol
Nasi Putih (3/4 gelas/100 gr)
Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
Ikan lele (1 potong ikan ukuran sedang /
Sayur asam (satu mangkuk ukuran
120 gr)
sedang/100 gr)
Tahu (1 Potong sedang / 25 gram)
Sayur Bayam bening (satu mangkuk ukuran
sedang / 100 gr)
Sambel Goreng tempe teri

Total Kalori : 1.052 kal


FOOD RECALL
(Kebutuhan kalori : 1484)
1 Juli 2015

Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)


Lumpia goreng (3 potong/ 30 gr )
Ikan Kembung (1 potong ikan ukuran
Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
sedang / 120 gr)
Ikan mas goreng (satu potong ukuran
Tempe goreng ( dua potong ukuran
sedang / 135 gr)
sedang / 50 gr )
Sayur tumis buncis dan taoge
Sayur sup (satu mangkuk sedang / 100
(berukuran mangkuk sedang / 100 gr)
gr)

Total Kalori : 1.224 kal


FOOD RECALL
(Kebutuhan kalori : 1484)
3 Juli 2015

Es Cendol
Nasi Putih (3/4 gelas/100 gr)
Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
Ikan lele (1 potong ikan ukuran sedang /
Sayur asam (satu mangkuk ukuran
120 gr)
sedang/100 gr)
Tahu (1 Potong sedang / 25 gram)
Sayur Bayam bening (satu mangkuk ukuran
sedang / 100 gr)
Sambel Goreng tempe teri

Total Kalori : 1.092 kal


Aspek Personal

Pasien ke puskesmas atas kemauan sendiri

Pasien memiliki kekhawatiran yaitu rasa malu


terhadap tetangganya dengan keluarnya cairan
dari telinganya

Harapan pasien yaitu pasien ingin sembuh agar


bisa bersosialisasi dengan nyaman
Aspek Klinis
DIAGNOSIS
OTITIS MEDIA STADIUM PERFORASI
KERJA

DIAGNOSIS
OTITIS MEDIA EFUSI
BANDING

USULAN
OTOSKOPI
PEMERIKSAAN

Umum : Ear Toilet dengan menggunakan H2O2 3% 5 tetes sehari selama


3-5 hari
Medikamentosa : Amoxicilin 3x500 mg selama 3 hari
TATALAKSA Edukasi
NA Tidak boleh mengorek telinga dengan tangan
Jaga kebersihan telinga
Kepatuhan minum obat
Aspek resiko internal

Genetik Pola makan Kebiasaan

Tidak ada Pasien lebih Kebiasaan


mengorek kuping
keluarga yang suka dengan cutton bud
memiliki mengkonsumsi ataupun tangan
riwayat yang makanan yang Kebiasaan berobat
sama dingin dan ke puskesmas jika
manis keluhan tidak
membaik dengan
obat warung
Faktor Resiko Eksternal

Keluarga jarang memperhatikan kondisi


pasien

Keluarga jarang mengingatkan pasien


untuk berobat
Aspek Fungsional
Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam
Derajat Tingkat Aktivitas menurut skala ECOG

kehidupan
0 : Aktif, dapat
mampu melakukan dijalankan
aktivitas seperti pada saatsendiri oleh
sebelum sakit (Karnofsky 90-
100)
pasien.
1 : Mampu Menurut
melakukan skala
pekerjaan ringan ECOG
sehari-hari pasien
seperti pekerjaantermasuk
rumah, pekerjaan
derajat 1 dimana
kantor, dsb (Karnofsky 70-80)
2 : Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari (lebih
dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)
3: Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada diatas
tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)
4: Tidak mampu berbuat apa-apa, hanya tidur atau duduk ditempat tidur, kursi
(Karnofsky 10-20)

Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan


sendiri oleh pasien. Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 0
dimana Aktif, mampu melakukan aktivitas seperti pada saat sebelum
sakit (Karnofsky 90-100)
Pendahuluan
Otitis Media Akut (OMA)
Peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, Tuba Estachius,
antrum mastoid, dan sel-sel mastoid yang berlangsung (Buku ajar THT FKUI,2007)

Peradangan akut yang berlangsung 3 minggu dengan yang ditandai dengan gejala
inflamasi akut (medscape, 2015)

Di Amerika 70% anak yang berusia sebelum umur 2 tahun mengalami Otitis Media
Akut. Insidensi OMA pada umur 6 bulan sebesar 48%, umur 1 tahun 79%, dan
pada umur 2 tahun sebesar
Puncak insidensinya 3-18 bulan

Prevalensi OMA di indonesia 3,9%-6,9 % pertahun (Rumimpuni, 2013 dalam


ejournal.unstrat.ac.id)
UMHS Otitis Media Guideline,2013
Tatalaksana OMA2
Obat Topikal3
Faktor Resiko2
Daftar Pustaka
1. Sosialisman,Helmi. Kelainan Telinga Tengah dalam buku ajar
Telinga,Hidung, Tenggorok, Kepala, dan leher. Ed.ke-5. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.
2. University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline.2013
3. Schaefer,P. Baugh, R. Acute Otitis Externa: An Update, University
of Toledo, Ohio.2012
4. American Family Physician .Otitis Media: Diagnosis and
Treatment.2013
5. Rumimpunu, A. Kountul,C. Buntuan,V. Pola Bakteri anaerob dan uji
kepekaan terhadap antibiotika pada penderita otitis media di
poliklinik THT-KL BLU RSUP PROF.DR.R.D Kandou Manado.2013
6. Donaldson, J. 2015. Acute Otitis Media, Medscape Reference.
Available from http://emedicine.medscape.com/ ( accessed July
7 2015)