Anda di halaman 1dari 39

TATALAKSANA KEHAMILAN DENGAN

RIWAYAT BEKAS SEKSIO SESARIA

Referat

Mohammad Fahlevy
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi
Pembimbing :
Dr. Hj. Vauline Basyir, SpOG (K)
BAB I
PENDAHULUAN
Terjadi penurunan vbac sejak tahun 1996 - 2007
banyak sebab medis seperti kemungkinan
ruptur uterine yang disebabkan gagalnya VBAC.
Angka keberhasilan pada kandidat yang baik 60-
80%.
Tatalaksana kehamilan dengan riwayat seksio
caesarea dimulai dari pemeriksaan antenatal
(Antenatal Care) guna menapis kandidat dan
menilai risiko dan kesiapan sarana dan prasarana
BAB II
Tatalaksana Kehamilan Bekas Seksio Caesarea

FREKUENSI
1 dari 10 wanita di Amerika melahirkan dengan
riwayat seksio cesarea setiap tahunnya
Di Amerika Serikat pada tahun 1970 hingga tahun
2007 terdapat peningkatan persalinan secara
Sectio Caesaria, yaitu dari 4,5 persen menjadi
31,8 persen
Lebih dari 20.000 persalinan telah diteliti dengan
presentasi antara 60-80% berhasil dengan
persalinan secara pervaginam
VBAC mengalami penurunan dalam 10 tahun.
Dari 1998-2002,
tingkat kelahiran cesarea meningkat, sementara
tingkat VBAC menurun dari 28% menjadi 13%.
Dengan asumsi tingkat keberhasilan dari VBAC
sebanyak 70% dari keseluruhan persalinan
Ini berkorelasi dengan penurunan sebesar
40% menjadi 20% TOLAC
Konseling Antenatal
Konseling antenatal harus didokumentasikan
pengumpulan data mengenai persalinan
sebelumnya
bila memungkinkan termasuk laporan operasi
seksio caesareae dan indikasi operasi sebelumnya.
Apabila terdapat kontraindikasi maka ahli
kebidanan dapat memberikan masukan akan
keputusan persalian,
VBAC sebaiknya telah di diskusikan sebelum
kehamilan 24 minggu dan keputusan akhir
sebelum minngu ke 36 usia kehamilan
Pada pengambilan keputusan persalinan ibu hamil
diberi informasi keberhasilan VBAC dan
direkomendasikan informasi mengenai :
Kemungkinan keberhasilan VBAC yang cukup tinggi (72-76%)
Di informasikan tentang risiko absolut terjadinya ruptur uteri yang
sangat rendah (74 per 10.000)
Diberikan informasi mengenai peningkatan risiko dilakukan transfusi
darah dan endometritis pada VBAC dibandingkan seksio caesareae
elektif
Ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae sebelumnya apabila
memilih seksio caesaeae elektif harus diberitahukan mengenai
komplikasi serius yang mungkin terjadi pada kehamilan selanjutnya
Data yang terbatas mengenai keamanan dan efektivitas VBAC pada
kehamilan kembar dan inter delivery time yang singkat.
Semua ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae harus dirujuk ke
spesialis obstetri dan ginekologi selama priode antenatal terutama
sbelum usia kehamilan 36 minggu
Tidak dianjurkan pemeriksaan radiologi pelvimetri pada ibu dengan
riwayat seksio caesareae.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
VBAC
Karakteristik Maternal

Obesitas
Usia
Wanita yang lebih > 40 tahun yang telah
mengalami kelahiran cesarea sebelumnya risiko
yaitu sekitar 3 kali
Ras tidaklah berpengaruh
Jenis Insisi pada uterus
Klasik histerotomi
Low vertikal (Krnig) histerotomi
Low transverse (Kerr) histerotomi
Penutupan insisi sebelumnya
berbagai penelitian melaporkan tidak adanya
keterkaitan penutupan satu atau dua lapis dan risiko
terjadinya ruptur uterus
walaupun Bujold dkk (2002) penutupan lapisan
tunggal menimbulkan risiko empat kali lipat
dibandingkan dengan penutupan lapis ganda
Parkland hospital dan University of Alabama di
Birmigham penjahitan uterus satu lapis dengan
jahitan running-lock yang menciptakan penjahitan yang
lebih hemostatik, dengan setiap jahitan menembus
seluruh ketebalan miometrium
Berat lahir
BB > 4000 gr meningkatkan risiko kegagalan
VBAC
Belum dapat dibuktikan bahwa dengan
semakin besarnya ukuran janin dapat
meningkatkan risiko ruptura uteri dengan
VBAC
Riwayat obstetri dan Indikasi
persalinan cesarea sebelumnya
CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%)
fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC
(69-73%).
ndikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan
plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-
89%).
Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang terkait
dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk tidak
melakukan VBAC
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah kelahiran
cesarea sebelumnya
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah kelahiran
cesarea sebelumnya
Riwayat persalinan pervaginam
sebelumnya
pasien dengan satu persalinan pervaginam
sebelumnya, tingkat keberhasilan VBAC 89%
tanpa riwayat persalinan pervaginam
sebelumnya, yaitu sekitar 70%.
pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat
keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien
tanpa VBAC sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %
Usia Gestasi
Bertambahnya usia kehamilan dengan tingkat
peningkatan kelahiran cesarea yaitu,
berat lahir meningkat,
meningkatnya risiko intoleransi janin terhadap
persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk
induksi persalinan.
Usia kehamilan yang lebih dari 41 minggu
masih dikaitkan dengan gagalnya percobaan
VBAC
Jarak Kehamilan

terjadinya risiko ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka histerotomi tidak punya
waktu yang cukup untuk penyembuhan

sebanyak 1,4 persen perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan selama 18 bulan
atau kurang dikaitkan dengan risiko tiga kali lipat pada persalinan berikutnya dibandingkan
dengan interval persalinan lebih dari 18 bulan

tiga kali lipat peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita dengan interval kehamilan kurang dari 6
bulan dibandingkan dengan jarak persalinan 6 bulan atau lebih. Namun, interval persalinan 6
sampai 18 bulan, tidak meningkatkan risiko ruptur uteri
Riwayat histerotomi yang tidak
diketahui
Beberapa penelitian meneliti masalah ini telah
menunjukkan bahwa tingkat terjadinya
ruptura uteri untuk pasien dengan insisi
uterus yang tidak diketahui adalah sekitar
0.6%
Angka keberhasilan VBAC menurut
Flamm dan Geiger
Skor Angka Keberhasilan (%)
0-2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8-10 95-99
Total 74-75
Angka keberhasilan VBAC menurut
Weinstein dkk

Nilai scoring Keberhasilan

4 58 %
6 67 %
8 78 %
10 85 %
12 88 %
Nomogram prediktor keberhasilan VBAC Cunningham 2010
Induksi persalinan

Pasien yang menjalani induksi persalinan


berada pada risiko yang lebih tinggi untuk
terjadinya ruptur uterus, tetapi masih dapat
dilakukan, dengan tetap mengawasi dan
memperhatikan risiko terjadinya ruptur uteri
Induksi persalinan meningkatkan
kemungkinan tidak berhasilnya VBAC dan
risiko untuk seksio cesarea dapat meningkat
sampai 2-3 kali.
Ruptura Uteri

. Ruptura uteri didefinisikan


sebagai terjadinya robekan Jarang, namun erat
dari miometrium dengan kaitannya dengan morbiditas
atau tanpa ekstrusi dari dan mortalitas ibu serta
bagian-bagian janin ke janin
dalam rongga peritoneum
Jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya membantu untuk
menentukan risiko ruptura uteri.
Insiden ruptura uteri sebesar 0.2-1.5% pada wanita dengan
riwayat insisi low transverse,
sekitar 1-1.6% pada wanita yang sudah memiliki low
vertikal.
Risiko ruptura uteri adalah 4-9% dengan sayatan klasik atau
"T"; sehingga VBAC merupakan kontraindikasi dalam situasi
ini
Risiko ruptura uteri setelah VBAC ke 0,
1, 2, dan 3 sebanyak 1.6%, 0.3%, 0.2%, dan 0.35%, masing-
masing, menunjukkan bahwa risiko ruptura uteri menurun
setelah VBAC
Tanda yang paling umum dari ruptura
uteri
Nyeri akut abdomen
Sensasi popping ( seperti akan pecah )
Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada
pemeriksaan Leopold
Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung
bayi
Preseting partnya tinggi pada pemeriksaan
pervaginam
Perdarahan pervaginam
Risiko kematian Ibu
Tingkat kematian ibu yang menjalani pilihan
persalinan secara sectio cesarea ulangan
sebesar 5.6 per 100.000 dibandingkan dengan
1.6 per 100.000 untuk mereka yang memilih
melakukan kelahiran melalui vagina.
Risiko pada janin
Risiko kematian perinatal yang terkait sekitar
1.3 per 1000, di antara 15.515 wanita yang
mencoba VBAC.
Meskipun risiko absolut yang kecil, tingkat ini
adalah 11 kali lebih besar dari risiko kematian
perinatal pada 9014 wanita yang direncanakan
kelahiran secara sectio cesarea yang berulang.
asidosis metabolik berat, (0.4%)
Ensefalopati hipoksia iskemik (0.13%),
Meninggal (0.04%)
Risiko absolut ruptura uteri disebabkan oleh
proses kelahiran yang menyebabkan kematian
atau cedera pada janin sekitar 1 per 1000
BAB III
PENATALAKSANANAN
Pada kehamilan S
Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah
terjadinya komplikasi pada kehamilan, degan melakukan
penilaian terhadap faktor risiko.
Jika terjadi anemia harus segera diatasi.
Sebelum 36 minggu sebaiknya telah di tentukan rencana
persalinan dan informed consent mengenai risiko yang
dapat terjadi.
Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS
Kabupaten atau pada RS yang mampu laksana menangani
pasien dengan VBAC
Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan
sebelum ibu in partu.
Pada persalinan
Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi
ketat :
Tanda-tanda vital
Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah
Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan
Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi.
Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan,
jika kriteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan
tidak ada kontraindikasi.
Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam,
kalau tidak ada kemajuan lakukan seksio cesarea
ulangan.
Pemriksaan CTG (Cardiotocografi) secara bekelanjutan
sangat disarankan, untuk menilai keadaan janin, dan CTG
yang abnormal sering didapatkan pada keadaan rupture
uteri.
Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau
ekstraksi forseps (cunam).
Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah :
Seksio cesarea yang lalu adalah korporal
Ada panggul sempit / CPD
Malpresentasi
Diabetes mellitus
Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.
Insisi pada seksio cesarea ulangan sedapat mungkin pada
daerah segmen bawah rahim kecuali tidak memungkinkan
misalnya :
Perlengketan segmen bawah rahim
Segmen bawah rahim belum terbentuk
Gawat janin
Plasenta previa
Akan dilakukan sterilisasi.
Indikasi untuk seksio cesarea ulangan dengan sterilisasi
Anak sudah cukup
Penyembuhan luka operasi yang pertama tidak baik
Ada indikasi absolut
Seksio cesarea ulangan kedua atau lebih (tidak mutlak).
Indikasi untuk melakukan seksio cesarea dengan
histerektomi
Atonia uteri
Plasenta akreta
Ruptura uteri
Penyulit-penyulit pada seksio cesarea ulangan :
Perlengketan peritoneum
Perdarahan karena atonia uteri
Febris puerperalis
Wound dehiscene (luka terbuka)
Perawatan intrapartum
Ketika masuk
Setiap fasilitas harus memiliki kebijakan tertulis untuk
memberitahukan dan konsultasi dokter kandungan ketika seorang
wanita direncanakan VBAC
Melihat catatan rencana pesalinan pada antenatal disiapkan dalam
konsultasi dengan pasien dan mnilai kembali jika perlu
Perawatan intrapartum terus-menerus dianjurkan untuk
memungkinkan identifikasi cepat dan manajemen jika terjadi ruptur
uterus :
Pengawasan dengan ketat 1:1 jika memungkinkan
Kanula intravena dengan ukuran yang cukup besar dipasang untuk
melakukan resusitasi cepat (16 gauge atau lebih besar) pada awal
persalinan
Darah diambil untuk persiapan
Pemantauan ibu
Pemantauan ibu harus mencakup :
Kontraksi selama minimal 10 menit dari setiap
30 menit
Nadi tiap jam
Tekanan darah tiap 2 jam
Suhu tiap 4 jam
Pengamatan pada perdarahan pervaginam
Pemantauan janin
Pemantauan janin elektronik secara terus
menerus selama terjadinya kontraksi rahim
sangat dianjurkan. Apabila terjadi penurunan
dari denyut jantung janin, perlu dipikirkan
terjadinya ruptura uteri.
Kala II persalinan
Beritahu dokter kandungan ketika menilai / dianggap
pembukaan lengkap
Jangka waktu tidak boleh melebihi 2 jam :
Kala II memanjang jika :
Lebih dari 1 jam aktif mengedan, tidak ada kemajuan
persalinan
Lebih dari 30 menit aktif mengedan jika kelahiran normal
sebelumnya
Vakum ekstraksi atau forceps diindikasikan untuk
memperpendek tahap kedua persalinan jika
berkepanjangan
Kontraindikasi VBAC
Riwayat seksio cesarea klasik atau inverted T.
Riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum
uteri.
Riwayat insisi pada uterus selain dari seksio cesarea transversal
pada segmen bawah tanpa komplikasi, harus dilakukan penilaian
lengkap mengenai riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat dua kali seksio cesarea transversal pada segmen bawah
tanpa komplikasi bukan merupakan kontraindikasi VBAC, namun
sebelumnya diberikan informasi yang lengkap termasuk risiko
ruptur uteri lima kali lebih besar.
Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak diketahui.
Tiga atau lebih riwayat seksio cesarea.
Pengawasan partus percobaan
Penggunaan oksitosin atau prostaglandin pada induksi
partus atau augmentasi diakukan setelah dilakukan
konseling pada pasien dan dijelaskan risiko
peningkatan ruptur uteri 2-3 kali pada pasien trial of
scar.
Penggunaan anestesi regional pada bekas seksio
cesarea masih diperdebatkan karena ditakutkan
menutupi gejala-gejala ruptura uteri, ternyata tidak
meningkatkan bahayanya.
Eksplorasi uterus setelah persalinan pervaginam pada
bekas seksio cesarea tidak perlu dilakukan kecuali ada
perdarahan atau tanda-tanda ruptura ueteri yang lain.
Algoritma 1 Kehamilan pada seksio cesarea
Sumber : Karkata 2012
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Antenatal care pada pasien dengan riwayat sectio cesarea harus dapat
melakukan penapisan risiko, dan saat usia kehamilan 36 minggu harus
dapat diputuskan rencana tatalaksana persalinannya.
Persalinan pervaginam setelah seksio cesarea, dianjurkan kepada
wanita yang sudah memenuhi syarat.
Kandidat VBAC harus diseleksi ketat agar tidak terjadi komplikasi.
Apabila diputuskan VBAC harus dilakukan close monitoring serta ada
tim yang siap melaksanakan emergensi seksio cesarea.
Saran
Perlu konseling kepada wanita hamil dengan riwayat seksio cesarea
mengenai keuntungan dan kerugian VBAC, agar menurunkan angka
seksio cesarea ulangan.