BEKAS SEKSIO SESAREA

Pembimbing:
Dr. Didik B. W Sp.OG
 IDENTITAS
2
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : guru
Agama : Islam
Alamat :Ds. Parang batu RT 01/02,
Kec. Parengan, Tuban
Masuk RS :10 Januari 2017 jam 09.05 WIB
RM : 51-33-53
 KELUHAN UTAMA
3

Perut terasa kencang - kencang

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4

Pasien datang ke PONEK RSUD Bojonegoro dirujuk oleh bidan

di parengan dengan usia kehamilannya 39 minggu keluhan
kenceng-kenceng dari malam nya sekitar jam 01.00 kencang
dirasakan hilang timbul dan mengeluarkan lendir disertai
darah.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5

HPHT : 29 Maret 2016

TTP : 05 Januari 2017
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
6

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
7

 RIWAYAT HAID
8

Usia menarche : 15 tahun,

lama haid : 7 hari,
jumlah penggunaan softek sebanyak 3 perhari,
Keluhan ssat haid : Disminorhea
 RIWAYAT OBSTETRI
9
G3P1A1
Anak pertama abortus saat usia kehamilan 2 bulan pada tahun
2006
Anak ke dua laki-laki lahir seksio sesarea tahun 2008 di RS
bayangkara, karena CPD, berat badan 3100 gram
Kehamilan saat ini.
 RIWAYAT KB
10

KB pil selama 7 tahun

 RIWAYAT PERKAWINAN
11

Kawin 1 kali, usia 26 tahun, lama menikah 11 tahun

 PEMERIKSAAN FISIK
12

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Respirasi :20 kali/menit
Suhu : 37,1oC
 PEMERIKSAAN FISIK
13

Kepala dan Leher : a/i/c/d : -/-/-/+

Pulmo
Inspeksi: Bentuk simetris, gerak nafas simetris
Palpasi: Fremitus raba simetris
Perkusi: Sonor/Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: Thrill (-)
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Tinggi fundus uteri 29 cm, punggung kanan, letak kepala 3/5, his + 3 x 40
detik, djj + 125 136 x/mnt
14
Pervaginam
Pada pemeriksaan vagina toucher terdapat pembukaan 4 cm, eff 25%,
ketuban -, kepala hodge 1
Ekstremitas
Atas: Edema (-/-), akral dingin pucat (+/+), CRT <2 dtk
Bawah: Edema (-/-), akral dingin pucat (+/+), CRT > 2 dtk
 DIAGNOSA
15

G3P1A1 aterem tunggal hidup dengan bekas

seksio sesarea, inpartu face aktif
 PLANNING
16

Darah Lengkap : Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit,

LED,
Faal Hati : SGOT, SGPT
Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, Asam Urat
Glukosa darah sewaktu
Obs. DJJ
Obs. Vital signs
PERJALANAN
Obs. Jam 11.00
Vital sign :
TD: 120/80mmhg S :36,7
N : 86x/m RR :20x/m
His 3 x 40 detik, Djj + 128 x/m
VT: pembukaan 8 cm, eff 75 %, kepala hodge 1
 Obs jam 13.30
Vital signs:
TD: 120/80mmhg S :36,9
N : 86x/m RR :20x/m
His 3 x 45 detik, Djj + 134x/m
VT: Pembukaan lengkap, kepala hodge 3

Pimpin persalinan
13.45 lahir spontan belakang kepala, jenis kelamin
perempuan, BB: 2900 gram
Placenta lahir spontan lengkap. Perdarahan normal.
PENDAHULUAN

Terjadi penurunan vbac sejak tahun 1996 - 2007

banyak sebab medis seperti kemungkinan ruptur
uterine yang disebabkan gagalnya VBAC.
Angka keberhasilan pada kandidat yang baik 60-
80%.
Tatalaksana kehamilan dengan riwayat seksio
caesarea dimulai dari pemeriksaan antenatal
(Antenatal Care) guna menapis kandidat dan menilai
risiko dan kesiapan sarana dan prasarana
 Tatalaksana Kehamilan Bekas Seksio Caesarea

Konseling Antenatal
Konseling antenatal harus didokumentasikan

pengumpulan data mengenai persalinan

sebelumnya
bilamemungkinkan termasuk laporan operasi seksio
caesareae dan indikasi operasi sebelumnya.
Apabila terdapat kontraindikasi maka ahli kebidanan
dapat memberikan masukan akan keputusan persalian,
VBAC sebaiknya telah di diskusikan sebelum
kehamilan 24 minggu dan keputusan akhir sebelum
minngu ke 36 usia kehamilan
 Pada pengambilan keputusan persalinan ibu hamil
diberi informasi keberhasilan VBAC dan
direkomendasikan informasi mengenai :

Kemungkinan keberhasilan VBAC yang cukup tinggi (72-76%)

Di informasikan tentang risiko absolut terjadinya ruptur uteri yang
sangat rendah (74 per 10.000)
Diberikan informasi mengenai peningkatan risiko dilakukan transfusi
darah dan endometritis pada VBAC dibandingkan seksio caesareae
elektif
Ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae sebelumnya apabila
memilih seksio caesaeae elektif harus diberitahukan mengenai
komplikasi serius yang mungkin terjadi pada kehamilan selanjutnya
Semua ibu hamil dengan riwayat seksio caesareae harus dirujuk ke
spesialis obstetri dan ginekologi selama priode antenatal terutama
sbelum usia kehamilan 36 minggu
Tidak dianjurkan pemeriksaan radiologi pelvimetri pada ibu dengan
riwayat seksio caesareae.
Faktor-faktor yang mempengaruhi
VBAC
Karakteristik Maternal

Obesitas
Usia
Wanita yang lebih > 40 tahun yang telah mengalami
kelahiran cesarea sebelumnya risiko yaitu sekitar 3
kali
Ras tidaklah berpengaruh
Jenis Insisi pada uterus
Klasik histerotomi

Low vertikal (Krnig) histerotomi

Low transverse (Kerr) histerotomi

Penutupan insisi sebelumnya

berbagai penelitian melaporkan tidak adanya
keterkaitan penutupan satu atau dua lapis dan risiko
terjadinya ruptur uterus
walaupun Bujold dkk (2002) penutupan lapisan tunggal
menimbulkan risiko empat kali lipat dibandingkan
dengan penutupan lapis ganda
Parkland hospital dan University of Alabama di
Birmigham penjahitan uterus satu lapis dengan
jahitan running-lock yang menciptakan penjahitan yang
lebih hemostatik, dengan setiap jahitan menembus
seluruh ketebalan miometrium
Riwayat obstetri dan Indikasi
persalinan cesarea sebelumnya

CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%)

fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah
VBAC (69-73%).
ndikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes,
dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan
tertinggi (77-89%).
Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang
terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien
untuk tidak melakukan VBAC
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan jumlah kelahiran
cesarea sebelumnya
Riwayat persalinan pervaginam
sebelumnya
pasien dengan satu persalinan pervaginam
sebelumnya, tingkat keberhasilan VBAC 89%
tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya,
yaitu sekitar 70%.
pasien dengan VBAC sebelumnya, tingkat
keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien
tanpa VBAC sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %
Usia Gestasi
Bertambahnya usia kehamilan dengan tingkat
peningkatan kelahiran cesarea yaitu,
berat lahir meningkat,
meningkatnya risiko intoleransi janin terhadap
persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk induksi
persalinan.
Usia kehamilan yang lebih dari 41 minggu masih
dikaitkan dengan gagalnya percobaan VBAC
Berat lahir
BB > 4000 gr meningkatkan risiko kegagalan

VBAC
Belum dapat dibuktikan bahwa dengan semakin

besarnya ukuran janin dapat meningkatkan risiko

ruptura uteri dengan VBAC
Jarak Kehamilan

terjadinya risiko ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka histerotomi tidak punya
waktu yang cukup untuk penyembuhan

sebanyak 1,4 persen perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan selama 18 bulan
atau kurang dikaitkan dengan risiko tiga kali lipat pada persalinan berikutnya dibandingkan
dengan interval persalinan lebih dari 18 bulan

tiga kali lipat peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita dengan interval kehamilan
kurang dari 6 bulan dibandingkan dengan jarak persalinan 6 bulan atau lebih. Namun,
interval persalinan 6 sampai 18 bulan, tidak meningkatkan risiko ruptur uteri
Angka keberhasilan VBAC menurut
Flamm dan Geiger
Skor Angka Keberhasilan (%)
0-2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8-10 95-99
Total 74-75
Angka keberhasilan VBAC menurut
Weinstein dkk

Nilai scoring Keberhasilan

4 58 %
6 67 %
8 78 %
10 85 %
12 88 %
Algoritma 1 Kehamilan pada seksio cesarea
Sumber : Karkata 2012
Ruptura Uteri

. Ruptura uteri didefinisikan

sebagai terjadinya robekan
dari miometrium dengan
atau tanpa ekstrusi dari
bagian-bagian janin ke
dalam rongga peritoneum
Jarang, namun erat
kaitannya dengan
morbiditas dan mortalitas
ibu serta janin
 Jenis dan lokasi insisi uterus sebelumnya membantu untuk
menentukan risiko ruptura uteri.
Insiden ruptura uteri sebesar 0.2-1.5% pada wanita dengan
riwayat insisi low transverse,
sekitar 1-1.6% pada wanita yang sudah memiliki low vertikal.
Risiko ruptura uteri adalah 4-9% dengan sayatan klasik atau "T";
sehingga VBAC merupakan kontraindikasi dalam situasi ini
Risiko ruptura uteri setelah VBAC ke 0,
1, 2, dan 3 sebanyak 1.6%, 0.3%, 0.2%, dan 0.35%, masing-
masing, menunjukkan bahwa risiko ruptura uteri menurun setelah
VBAC
Tanda yang paling umum dari ruptura
uteri
Nyeri akut abdomen
Perdarahan pervaginam
Sensasi popping ( seperti akan pecah )
Saat palpasi bagian janin mudah teraba di bawah
dinding abdomen ibu
Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
Tanda tanda hipovolemia (TD , nadi , anemis)
Risiko kematian Ibu
Tingkat kematian ibu yang menjalani pilihan
persalinan secara sectio cesarea ulangan sebesar
5.6 per 100.000 dibandingkan dengan 1.6 per
100.000 untuk mereka yang memilih melakukan
kelahiran melalui vagina.
Risiko pada janin
Risiko kematian perinatal yang terkait sekitar 1.3
per 1000, di antara 15.515 wanita yang mencoba
VBAC.
Meskipun risiko absolut yang kecil, tingkat ini
adalah 11 kali lebih besar dari risiko kematian
perinatal pada 9014 wanita yang direncanakan
kelahiran secara sectio cesarea yang berulang.
PENATALAKSANANAN
Pada kehamilan S
Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah terjadinya
komplikasi pada kehamilan, degan melakukan penilaian terhadap
faktor risiko.
Jika terjadi anemia harus segera diatasi.

Sebelum 36 minggu sebaiknya telah di tentukan rencana persalinan

dan informed consent mengenai risiko yang dapat terjadi.
Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS Kabupaten
atau pada RS yang mampu laksana menangani pasien dengan
VBAC
Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu in
partu.
Pada persalinan
Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi
ketat :
Tanda-tanda vital
Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah
Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan
Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi.
Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika
kriteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak
ada kontraindikasi.
Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam, kalau
tidak ada kemajuan lakukan seksio cesarea ulangan.
 Pemriksaan CTG (Cardiotocografi) secara bekelanjutan sangat
disarankan, untuk menilai keadaan janin, dan CTG yang abnormal
sering didapatkan pada keadaan rupture uteri.
Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi
forseps (cunam).
Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah :

Ada panggul sempit / CPD

Malpresentasi
Diabetes mellitus
Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.
 Insisi pada seksio cesarea ulangan sedapat mungkin pada daerah
segmen bawah rahim kecuali tidak memungkinkan misalnya :
Perlengketan segmen bawah rahim
Segmen bawah rahim belum terbentuk
Gawat janin
Plasenta previa
Akan dilakukan sterilisasi.
Indikasi untuk seksio cesarea ulangan dengan sterilisasi
Anak sudah cukup
Penyembuhan luka operasi yang pertama tidak baik
Ada indikasi absolut
Seksio cesarea ulangan kedua atau lebih (tidak mutlak).
 Indikasi untuk melakukan seksio cesarea dengan
histerektomi
Atonia uteri
Plasenta akreta
Ruptura uteri

Penyulit-penyulit pada seksio cesarea ulangan :

Perlengketan peritoneum
Perdarahan karena atonia uteri
Febris puerperalis
Wound dehiscene (luka terbuka)
Perawatan intrapartum
Pemantauan ibu

Pemantauan ibu harus mencakup :

Kontraksi selama minimal 10 menit dari setiap 30

menit

Nadi tiap jam

Tekanan darah tiap 2 jam

Suhu tiap 4 jam

Pengamatan pada perdarahan pervaginam

Pemantauan janin

Pemantauan janin elektronik secara terus menerus

selama terjadinya kontraksi rahim sangat
dianjurkan. Apabila terjadi penurunan dari denyut
jantung janin, perlu dipikirkan terjadinya ruptura
uteri.
Kala II persalinan

Beritahu dokter kandungan ketika menilai / dianggap

pembukaan lengkap

Jangka waktu tidak boleh melebihi 2 jam :

Kala II memanjang jika :

Lebih dari 1 jam aktif mengedan, tidak ada kemajuan persalinan
Lebih dari 30 menit aktif mengedan jika kelahiran normal
sebelumnya

Vakum ekstraksi atau forceps diindikasikan untuk

memperpendek tahap kedua persalinan jika
berkepanjangan
Induksi persalinan

Pasien yang menjalani induksi persalinan berada

pada risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya
ruptur uterus.
Induksi persalinan meningkatkan kemungkinan
tidak berhasilnya VBAC dan risiko untuk seksio
cesarea dapat meningkat sampai 2-3 kali.
 Kontraindikasi VBAC
Riwayat seksio cesarea klasik atau inverted T.
Riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum uteri.
Riwayat insisi pada uterus selain dari seksio cesarea transversal pada
segmen bawah tanpa komplikasi, harus dilakukan penilaian lengkap
mengenai riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat dua kali seksio cesarea transversal pada segmen bawah tanpa
komplikasi bukan merupakan kontraindikasi VBAC, namun sebelumnya
diberikan informasi yang lengkap termasuk risiko ruptur uteri lima kali
lebih besar.
Riwayat ruptur uteri atau risiko ruptur berulang tidak diketahui.
Tiga atau lebih riwayat seksio cesarea.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Antenatal care pada pasien dengan riwayat sectio cesarea harus dapat
melakukan penapisan risiko, dan saat usia kehamilan 36 minggu harus dapat
diputuskan rencana tatalaksana persalinannya.
Persalinan pervaginam setelah seksio cesarea, dianjurkan kepada wanita yang
sudah memenuhi syarat.
Kandidat VBAC harus diseleksi ketat agar tidak terjadi komplikasi.
Apabila diputuskan VBAC harus dilakukan close monitoring serta ada tim yang
siap melaksanakan emergensi seksio cesarea.
Saran
Perlu konseling kepada wanita hamil dengan riwayat seksio cesarea
mengenai keuntungan dan kerugian VBAC, agar menurunkan angka seksio
cesarea ulangan.