Anda di halaman 1dari 39

REFLEKSI KASUS

PEMBIMBING:
dr. Anita Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. A.B
Usia 29 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Temanggung

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan TNI
Status Pernikahan Belum menikah
Tanggal masuk RS 19 Juni 2017
IDENTITAS PENGANTAR
Nama Tn. R
Usia 44 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Temanggung

Suku Jawa
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Ayah Kandung
SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Os dibawa ke IGD RSJ Prof dr. Soerojo


dengan tangan terikat kain dibelakang oleh
keluarganya karena pasien tidak marah marah
dirumah, memukul adiknya.
Pasien sering marah-marah di rumah dan
sering berkata kasar kepada saudara keluarga
dirumah kurang lebih sudah 6 bulan yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ALLOANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

AUTOANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dari keluarga Ibu ataupun Ayah


tidak menyangkal adanya riwayat
keluhan yang serupa dengan pasien
saat ini.
GENOGRAM
RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Kesadaran :
Kuantitas GCS = E4V5M6
Kualitas jernih

Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernafasan : 16 x / menit
Suhu : 36,6 oC
STATUS INTERNA
Kepala :
Normocephali (-)
Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-), pupil isokor
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks :
Jantung & Paru :
I = Pergerakan dinding dada simetris
P = Vokal fremitus simetris, ictus cordis teraba
P = Sonor/sonor , batas jantung normal
A = BJ I & II reguler, mumur (-), gallop (-)
vesicular +/+, wheezing -/-, ronchi-/-
STATUS INTERNA
Abdomen :
I = Perut tampak datar
A= BU (+) 4 x/menit
P= Timpani
P= Tidak terdapat pembesaran hepar dan lien

Extremitas : Akral hangat, CRT < 2, Edema (-).


STATUS NEUROLOGI

Kesadaran :
compos mentis, E4V5M6 (15)

Penampilan umum :
Postur Tubuh : normal
Gerakan abnormal : pergerakan abnormal (-)
Cara berjalan : normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Cranial nerves examination:
CN I : Dalam batas normal
CN II : Dalam batas normal
CN III,IV,VI : Dalam batas normal
CN V : Dalam batas normal
CN VII : Dalam batas normal
CN VIII : Dalam batas normal
CN IX : Dalam batas normal
CN X : Dalam batas normal
CN XI : Dalam batas normal
CN XII : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Motorik
Ekstremitas atas: tonus (+), eutrophic,
kekuatan motorik : shoulder joint : 5, elbow joint : 5, wrist
joint : 5, radial nerve function : 5, ulnar nerve function : 5,
median nerve function : 5
Ekstremitas bawah: tonus (+), trophy : eutrophic,
kekuatan motorik: hip joint : 5, knee joint : 5, ankle joint : 5
Sensorium
Proprioception
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Refleks Fisiologis
Ekstremitas atas: biceps reflex (+), triceps reflex (+), brachioradial (+)
Ekstremitas bawah: patella reflex (+), achilles tendon reflex (+)
Refleks Patologis
Ekstremitas atas: Hoffman (-), Tromner (-)
Ekstremitas bawah: babinski (-), chaddok (-),gordon (-),oppenheim (-),
rossolimo (-), clonus -/-
Rangsang Meningeal
Neck stiffness (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski contralateral leg sign
(-), kernig sign (-)
Fungsi Cerebellum
Adhyadokokinesia (-), romberg test (-), finger to nose test (no
abnormalities), tip to toe walk (no abnormalities)
STATUS MENTAL
STATUS MENTAL
Deskripsi umum
Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri baik,
pakaian rapi, hubungan jiwa sulit

Kesadaran
Neurologis : compos mentis
Psikologis : jernih

Perhatian
susah ditarik perhatiannya, susah dicantum perhatiannya

Pembicaraan / Speech
inKoheren
GANGGUAN PERSEPSI

Depersonalization (-) Derealization (-)


ARUS PIKIR
PIKIRAN
Bentuk pikir : non-realistik,
Isi pikir : mistik, waham kebesaran
KESADARAN DAN KOGNISI

Orientasi waktu/tempat/orang/situasi :
baik/baik/baik/baik
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Kemampuan merawat diri sendiri : baik
RESUME
Nn. W.F, 18 Tahun

Symptom: Mental Status: Impairment:

2 bulan Perilaku : hiperaktif Sulit Tidur


Marah-marah Non-kooperatif. Nafsu makan
Banyak bicara Perhatian : mudah ditarik, meningkat
Keluyuran (jalan- mudah dicantum Keluyuran
jalan terus) Orientasi : baik
Tertawa sendiri Mood: senang/happy
Tidak bisa tidur Afek: inappropriate
Bicara sendiri Arus pikir: in-koheren,
makanan Isi pikir: mistik, waham
Halusinasi Bentuk pikir: non-realistik,
Rasa tinggi diri Persepsi : halusinasi(-),
visual. Tidak ada ilusi
Tilikan : 1
DIAGNOSIS BANDING
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Manik dengan Gejala Psikotik.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.2 Skizofrenia Katatonik
Aksis II : Tidak Ada Diagnosis
Aksis III : Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV :
Aksis V : GAF 50-41
RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Pro rawat inap (UPI W)
2. Psikofarmakologi :
IGD:
Injeksi lodomer 1 Ampul/12 jam (i.m)

Rawat inap:
Clozapin 1 x 25mg
Risperidon 2 x 2mg
Frimania 2 x 200 mg
EDUKASI
Psikoedukasi
TERIMA KASIH