DWI RATNA PUSPITASARI

(RATNA)

Staf Seksi Tenaga Kesehatan

Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta

Jatinegara, Jakarta Timur

082185815494
dwiratnap.dki@gmail.com
Energizer
QUOTES
TUJUAN PEMBELAJARAN :

Mampu menyusun dokumen yang

dipersyaratkan
UMUM

1. Menjelaskan jenis-jenis dokumen akreditasi

2. Menjelaskan langkah-langkah penyusunan
KHUSUS dokumen
3. Menyusun dokumen akreditasi
 POKOK BAHASAN

PENYUSUNAN
DOKUMEN
AKREDITASI

Cara
Jenis-jenis Langkah-langkah
penyusunan
dokumen penyusunan
dokumen dokumen
akreditasi
akreditasi
APAKAH DOKUMEN
AKREDITASI ITU ?

Semua dokumen yang harus

disiapkan dalam pelaksanaan
akreditasi
 JENIS
DOKUMEN AKREDITASI
BERDASARKAN
SUMBER

Dokumen Dokumen
Internal Eksternal
 Perlu dibakukan berdasarkan
Sistem Manejemen Mutu REGULASI INTERNAL disusun dlm
Sistem Penyelenggaraan UKM bentuk DOKUMEN AKREDITASI
Sistem Pelayanan UKP INTERNAL untuk memenuhi
STANDAR AKREDITASI

Perlu didukung REGULASI

EKSTERNAL DOKUMEN
AKREDITASI EKSTERNAL (UU,
pedoman yg dibakukan
Kemenkes, Dinkes Prop, Dinkes
Kab/Kota & organisasi Profesi)
REGULASI INTERNAL Kebijakan, Pedoman, SOP,
dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku
 JENIS DOKUMEN
AKREDITASI

Dokumen Dokumen Dokumen

Dokumen
Terkendali Tidak Kadaluwarsa
Induk
terkendali
 Jenis Dokumen apa
saja yang perlu
disediakan di
Puskesmas sesuai
POKJA di Puskesmas?
 MANAJEMEN
1. Kebijakan Ka Pusk
2. Rencana Lima Tahunan
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait
dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)=
RUK, RPK
7. Kerangka Acuan
 UKM
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman masing-masing UKM
3. SOP
4. Rencana Tahunan UKM
5. Kerangka Acuan kegiatan pada
tiap-tiap UKM
 UKP
1. Kebijakan tentang pelayanan
klinis
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. SOP klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan
Program/kegiatan pelayanan
klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
Dokumen apalagi yg
perlu disiapkan?
Rekam Implementasi
(bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan)
Dokumen pendukung
lain (fc ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat
kalibrasi dll)
Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen
Mutu
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
 Prinsip penyusunan
Dokumen
Menulis yang dikerjakan,

Mengerjakan yang ditulis

Dapat dibuktikan
Mengacu apa yang diminta di dalam
standar/instrument Akreditasi FKTP
Apa Jenis-jenis dokumen
akreditasi yang akan kita pelajari?
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/ Manual Mutu
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Dokumen bukti
telusur lain (rekaman
implementasi)
 Apa itu
KEBIJAKAN ?
Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg
ditetapkan oleh Ka FKTP yg mrpk garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab
maupun oleh pelaksana
Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP
yg memberikan kejelasan langkah
pelaksanaan kegiatan FKTP
Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan
pada peraturan perundangan
Seperti apakah

FORMAT
PERATURAN
?
/SK
Disesuaikan dengan Perda
yang berlaku atau mengikuti
Pedoman Penyusunan
Dokumen FKTP
Pembukaan : ditulis dg huruf capital

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR :./../..
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS X,
Konsiderans :

Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
a. bahwa (filosofis) ;
c. bahwa (konklusi urgensi);

Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang
memerintahkan pembuatan keputusan tsb.
Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.
1. ;
2. ...; (berurutan)
3. dst.
Diktum

MEMUTUSKAN
Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X KEBIJAKAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Batang Tubuh : memuat subtansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
Kesatu : .
Kedua : .
Ketiga : dst
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak

Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran

Peraturan/SK, dan pada halaman terakhir di tanda
tangan oleh pejabat yg menetapkan Peraturan/SK
KAKI
Ditetapkan di : Cilandak

pada tanggal : 6 Juni 2015

Kepala Puskesmas X,

Nama (tanpa gelar dan pangkat)

Lampiran Peraturan/SK :

- Halaman pertama harus dicantumkan nom or

dan Judul Peraturan/SK
- Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Ka
FKTP
PENTING!
Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Ka. FKTP
hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada
Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
MANUAL MUTU
 ApakahMANUAL
MUTU itu..?
Adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten (ke dalam
dan keluar) tentang sistem
manajemen mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
Seperti apakah .
Sistematika
MANUAL MUTU ?
 I. PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
Sistematika B. Ruang Lingkup
MANUAL MUTU C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
 III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
Sistematika C. Kebijakan mutu
MANUAL MUTU D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu &
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan
komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab
manajemen mutu
G. Komunikasi internal
 IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
Sistematika
C. Luaran tinjauan
MANUAL
MUTU V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Sistematika A. UKM
MANUAL 1. Perencanaan UKM, akses dan
MUTU pengukuran kinerja
2. Proses yg berhubungan dg sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, analisis &
penyempurnaan sasaran kinerja UKM
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Sistematika B. Pelayanan Klinis (UKP)

MANUAL 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
MUTU 2. Proses yang berhub. dengan pelanggan
3. pembelian/pengadaan barang
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis
& keselamatan pasien
6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan
 VII. PENUTUP
Sistematika
MANUAL
MUTU LAMPIRAN
PEDOMAN/
panduan
 PEDOMAN adalah
PANDUAN adalah
Ketentuan dasar yg memberi
arah langkah2 yg harus
dilakukan
Dasar untuk menentukan & Petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan melakukan 1
Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan
kegiatan
Bisa mengatur beberapa kegiatan
Company Logo www.themegallery.com
 SK
Pemberlakuan

Pedoman Panduan

Dapat
diterapkan
SOP dengan baik
& benar
 PENTING.!
1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut

2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Ka Puskesmas

3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan

evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali

4. Bila Kemenkes telah menrbitkan

Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan, maka
FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman Kemenkes
 format baku
Seperti apakah ..

sISTEMATIKA
PEDOMAN/PANDUAN ?

1. Pedoman Pengorganisasian Unit

kerja
2. Pedoman pelayanan unit kerja
3. PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
BAB I KERJA
Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan
 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Pedoman yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus
ada di FKTP yang dipersyaratkan sbg
regulasi yang diminta dalam elemen
Penting...! penilaian
Contoh :
Pedoman pengelolaan SDM
Pedoman kerja untuk tiap
pelayanan/upaya pusk
Pedoman pelayanan klinis pusk
Pedoman pendidikan pasien
Pedoman layanan obat
Pedoman pelayanan radiologi
Pedomanpelayanan rekam medis dst
KERANGKA ACUAN
 Untuk apa..

Kerangka Acuan disusun?

Kerangka acuan disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP
Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn
masyarakat akan upaya kesehatan, Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Kegiatan Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji
Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja
Puskesmas dll
Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun

Kerangka Acuan ?

Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan
Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan
khusus
Dijelaskan bgmn cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai
Penjadualan yg jelas
Evaluasi serta pelaporan
Seperti apakah

FORMAT
KERANGKA ?
ACUAN
Menggunakan format yg
diterapkan di Dinkes Kab/Kota
masing-masing atau mengikuti
Pedoman Penyusunan Dokumen
FKTP
 a. PENDAHULUAN
b. LATAR BELAKANG
Sistematika c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
kerangka d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
acuan e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
f. SASARAN
g. JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN
h. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
i. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
 STANDAR
OPERASIONAL
PrOSEDUR (SOP)
Apa itu
SOP ?
 Pengertian
Buat
SOP

SOP adalah Serangkaian instruksi

tertulis yg dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan dimana dan
oleh siapa dilakukan . (Permenpan
No. 035 tahun 2012)
Ingat Istilah
lain SOP !!!
!
 Standard Standard59
Operasioanl Procedure
Prosedur (SOP) Operasional
Prosedur
Tatap (SPO)
(Protap)

Prosedur
Tindakan
Istilah Lain Prosedur
Kerja (PK)

Prosedur
Protokol klinis,
Juklak/
Penatalaksanaan Juknis.
Algoritma/
Clinical Patway
 Penting

Istilah yg digunakan pada Pedoman

Akrediatsi FKTP adalah Standar
Operasional Prosedur (SOP) sesuai
Permenpan No. 35 tahun 2012
ApaTujuan SPO????
Tujuan SPO
Agar proses kerja
rutin terlaksana
efisien, efektif,
konsisten & aman
Dalam rangka
meningkatkan mutu
pelayanan melalui
pemenuhan standar
yg berlaku.
 FORMAT SOP

Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda

sesuai Perda
Jika belum dibakukan berdasarkan Perda
mengacu kepada pedoman Penyusunan
Dokumen ini
Prinsip : Format yg digunakan dlm satu
institusi SERAGAM
Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dapat
ditambah dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
 Seperti Apakah

format spo?
 KOP SOP Puskesmas

Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan

Harapan Pelanggan

Judul 4.1.1/SOP/UKM/001

Logo Pemda No. Dokumen : 00 (lambang

No. Revisi : puskesmas)
SOP
Tgl Terbit : 5 Juni 2015
Halaman :

Ttd Ka Puskesmas
1/5 Nama Ka Pusk
Nama Pemda
NIP

UPTD Dr. Arihni Supriati

Puskesmas
CIBINONG NIP.
196705051990032005
 KOmponen SOP minimal
Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program
Promkes adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui .
1 Pengertian
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
pengumpulan informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program
2 Tujuan
SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015 tentang
Pelayanan Promosi Kesehatan
3 Kebijakan
Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012

4 Referensi
A. Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran
Prosedur/ 1. Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak
saran puskesmas setiap bulan
5 Langkah-langkah 2. Koordinator ..

6 Diagram alir
1. Koordinator Administrasi & manajemen
2. Koordnator UKM
7 Unit terkait
 Syarat
Penyusunan SOP
1. SOP ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan/unit kerja tersebut
2. Merpakan flow charting dari suatu kegiatan
3. Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa
4. Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek
prediakt obyek harus jelas
 Syarat
Penyusunan SOP
5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali
6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan.

SOP pelayanan memperhatikan : aspek keselamatan,

keamanan, kenyamanan pasien,
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan & iptek kesehatan, keselamatan pasien
 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah2 dalam SOP menggunakan daftar tilik
2. Evaluasi isi SOP
a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali
oleh unit kerja.
b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi
c. Revisi perlu jika :
- Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada
- Perkembangan IPTEK
- Perubahan organisasi atau kebijakan baru
- Adanya perubahan fasilitas
 PROSEDUR
PENGENDALIAN
DOKUMEN FKTP
 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan seluruh unit
kerja
Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen
 Apa yang akan di bahas di PROSEDUR
PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP????

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

2. Penyusunan Dokumen
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen
6. Tata cara penyimpanan Dokumen
7. Penataan Dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
 1. Identifikasi
Penyusunan/perubahan
Identifikasi kebutuhan tahap self
assessment pd pendampingan
akreditasi
Hasil assessment acuan
identifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi bila dokumen sdh ada
identifikasi masih efektif atau tidak
2. Penyusunan dokumen

Kasubag TU Pusk,
penanggungjawab UKM, UKP
bertanggungjawab thd pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen
 2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM
MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme :

a. Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana

disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi

b. Fungsi Tim Mutu :

- Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki
dokumen
- Mengkoordinir proses pembuatan
tidak duplikasi antar unit
- Cek Ulang sebelum di ttd Ka FKTP
3. Pengesahan dokumen
oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi dokumen
agar seluruh pelaksana mengenali/memahami
dokumen
Khusus SOP bila rumit perlu pelatihan
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim

Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali
Dokumen

Petugas bertanggungjawab thd :

a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal
/Internal
c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk
yg sdh diberi stempel
d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi
stempel terkendali
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN :

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen sbb :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg
dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau
ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumen

Tata cara pendistribusian dokumen :

Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU
Memakai ekspedisi
Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
Jika menggunakan e-file jejaring area
local diatur kewenangan otorisasi di setiap
unit kerja shg unit kerja dpt mengetahui
batas kewenangan dlm membuka dokumen
 5. Pencatatan, distribusi &
penarikan dokumenMekanisme
penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen :
Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl
dok pengganti), mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa
dg stempel kadaluwarsa simpan selama 2
tahun
Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu
yg telah ditetapkan
 6. Tata cara
penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori &
sdh di tandatangan) Sekretariat Tim
akreditasi Pusk/FKTP atau TU
Dokumen fotocopy masing2 unit upaya
pusk/FKTP dokumen tak belaku wajib
dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu
dimusnahkan
Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus
diletakkan di tempat yg mudah dilihat, diambil,
dibaca oleh pelaksana
7. Penataan
dokumen
Dikelompokkan per
Bab/kelompok
pelayanan/UKM

Diurutkan setiap urutan

kriteria dan elemen penilaian
dan diberikan daftar secara
berurutan
8. Revisi atau perubahan
dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian dan
mendapat pengesahan sesui pejabat yg
berwenang
Setiap kali revisi seluruh halaman akan
mengalami perubahan
Isi revisi/perubahan harus tercatat pd
Riwayat Perubahan Dokumen
Tanggal terbit pada sudut kanan atas
cover mrpk tanggal terbit dokumen
terkini (selain kebijakan & SPO)
 Rekam
implementasi
Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari
kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan
Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yg direncanakan

Harus dikendalikan organisasi menetapkan SOP

terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan.
 Tugas Kelompok
Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb :
1. Kebijakan
2. Manual Mutu
3. Pedoman
4. SOP
5. Kerangka Acuan