MORNING REPORT

Tanggal jaga : 25 mei 2017

Sabtu pagi
DM jaga:
Kholifah Satiawati Hafid
Henggar Tri Buana
 PASIEN
laki-laki, usia 43 tahun, status BPJS. Datang ke IGD RST
dr. Soepraoen Malang dengan keluhan nyeri pada
perut kanan atas.
 Airway Breathing
Bebas, Dypsneu (-)
dapat gerak nafas
berbicara simetris, RR
dengan baik. 20x/menit
 Circulation Dissability Exposure

Tensi: GCS 4/5/6 Nyeri pada

140/90 perut
mmhg Pupil isokor kanan atas
3mm/3mm
Nadi
79x/menit,
reguler,
kuat
angkat
 IDENTITAS

Nama : Tn. A
Umur : 43 thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : kuli bangunan
Alamat : Jl. Darsono Barat no. 11
Agama : Islam
Status : BPJS
No. RM : 290466
 ANAMNESIS

Keluhan utama :
Nyeri pada perut kanan atas
RPS :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul
16.40 WIB (25 mei 2017) dengan keluhan nyeri pada perut
kanan atas sejak 4 hari lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
tekan (+), makan (+), minum (+), mual (-), muntah (-), bab (+)
lancar, bak (+) nyeri dan panas 1 minggu yang lalu pasien
sempat mengeluh susah buang air kencing, kencing netes-
netes, pasien biasanya perlu mengedan saat kencing, nyeri saat
kencing (+) kencing malam hari (-) nyeri hilang timbul pada
pinggang kanan (+) kencing batu (-) mual (-) muntah (-) demam
(-) pusing (-) .
 A : makanan (-), obat (-)
M : Tablet Amlodipin 1x 10mg
P : HT (+) tidak kontrol, Asma (-) disangkal, DM (-)
disangkal,
L : Makan pukul 11.45 WIB + minum pukul 13.00
WIB
E : Nyeri pada perut kanan atas
 PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 16 mei 2017
GCS : 4/5/6
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,4 0 C (axila)
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98% pada ibu jari tangan kiri
Pain Score :3
Kepala leher
a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax
jantung Paru
Inspeksi : Iktus Inspeksi : normochest Rhonki
kordis tidak terlihat Palpasi : gerak nafas
Palpasi : iktus kordis simetris - -
tidak teraba Perkusi : sonor pada - -
Perkusi : redup kedua lapang paru di
Auskultasi : S1 S2 semua lobus - -
tunggal reguler, Auskultasi : vesikuler
murmur (-), gallop (-) pada kedua lapang paru
di semua lobus Wheezing
- -
- -
- -
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
Palpasi : nyeri tekan (+) hipokondrium dextra
Perkusi : meteorismus (-), flank test +/-
Auskultasi : BU (+) 7x/menit

Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
 Pemeriksaan Penunjang
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 13,9 (L: 14,4 17,5)/ (P: 12,0 15,3g/dl))

Leukosit 10.680 (4-10 ribu/cmm)

Trombosit 272.000 ( 150-450 ribu)

PCV 34,7 (40-50 %)

Eritrosit 4.410.000 3,5jt-5,5jt

LED 25 0-20

Diff. count -/-/-/88/8/4 1-3/0-1/2-6/30-90/14-53/3-16

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
KIMIA DARAH
FAAL HATI
SGOT 20 10-36 u/l
SGPT 11 10-50 u/l
FAAL GINJAL
Ureum 23,3 10-50 mg/dl
Creatinin 1,00 0,5-1,1 mg/dl
GLUKOSA DARAH
Glukosa sewaktu 109 200 mg/dl
Diagnosis kerja
- Suspect hydronefrosis dextra
- Suspect uretrolithiasis dexta

Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen
USG ABDOMEN
Liver : besar normal, permukaan rata, echo
parenchyma homogen normal, tidak ada nodul / kista
/ abscess. Ductus biliaris dan vascular normal

Gall Bladder : besar normal, tidak tampak kalsifikasi /

kista/ nodul.

Lien : besar normal, tidak tampak nodul / kista

Ren dextra : besar normal, echo kortex tidak

meningkat, tidak ada ectasis ringan hingga ureter.

Ren sinistra : besar normal, echo cortex tidak

meningkat, tidak ada ectasis / batu / kista / calsifikasi.

Vesika Urinaria : Contour normal, tidak tampak batu /

massa.

Prostat : besar normal, echo pettern homogen.

Kesan : Hydrouretonefrosis ringan dextra e.c post

renal suspek batu ureter.
Diagnosis
Hydronefrosis dextra + uretrolithiasis dexta

Planning terapi :
Inf Nacl 20 tpm
Inj Antrain 3x1 gr
Inj Ranitidin 2x 50mg
Terapi definitif : Konsul Spesialis Urologi
Planning monitoring :
Vital sign
Produksi urine : warna, jumlah
TERIMA KASIH