LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS

Pembimbing :
Dr.Adlin Herry, Sp. PD. KGEH FINASIM

Disusun Oleh :
Rosdanur
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DATU BERU
2017
STATUS
PASIEN
IDENTITAS
PASIEN

Nama : Rusdin
No RM :-
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Masuk : 03 Juli 2017
Waktu Masuk : 09.55 WIB
Keluhan Utama : Mencret

Riwayat Penyakit Sekarang : 4 hari SMRS

pasien mencret kurang lebih 10 kali/hari,
berlendir, ampas dan tidak ada darah, warna
BAB cair kekuningan, berbau amis, disertai
mual dan muntah 2 kali perhari, BAK dalam
batas normal.
3 hari SMRS pasien mengalami demam,
demamnya naik turun. Pasien juga
mengeluhkan susah menelan, nafsu makan
menurun.
Riwayat
Riwayat
Penyakit Riwayat Riwayat
Penggunaan
Dahulu : Keluarga : Kebiasaan :
Obat :
DM (-), HT DM(-), HT(-) Perokok (-)
Disangkal
(+)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kasadaran : Compos mentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 189/81 mmHg
Nadi : 67 x/i
Pernafasan : 22 x/i
Suhu : 37,1oC
 STATUS LOKALISASI

Kepala : Bentuk normal, dan tidak ada trauma atau benjolan

Mata : Sclera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-), pupil
Isokor (+/+), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-)
Telinga: Bentuk aurikula normal (+/+), cairan/darah (-/-)
fungsi pendengaran baik (+/+)
Hidung: Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada
deviasi, dan epistaksis (-)
Mulut : Kering (+/+), sianosis (-/-),ditemukan lidah
berselaput putih
Leher : Tidak tampak adanya luka maupun benjolan, tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
maupun kelenjar tiroid.
 Lanjutkan

Thorak
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak terlihat
nafas tertinggal, tidak terlihat massa,
dan tidak terlihat jejas
Palpasi : fremitus taktil simetris kiri dan
kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa, dan tidak ada krepitasi
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru,
ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Lanjutkan

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 2cm dari linea
midclavicularis sinistra
Perkusi:
Kanan atas :ICS II linea parasternal dextra
Kanan bawah : ICS V linea parasternal dextra
Kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Kiri bawah : ICS V 1 cm lateral
Auskultasi: Suara jantung A : A1>A2
P : P1<P2
T : T1>T2
B : B1>B2
 Abdomen
Inspeksi : tidak tampak distensi
Lanjutan Palpasi : nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : timpani (+) normal
Auskultasi : peristaltik meningkat
 HGB : 13.5 {g/dl} L : 14,0 17,5
P : 12,3 15,3
Pemeriksaan RBC :4.78 {10^6/uL} L : 4,5 5,9
Penunjang P :4,1 5,1
HCT : 38.2 {%} L : 40,0 52,0
P : 34,0 47,0
MCV : 79.9 {fL} 80,0 97,0
MCH : 28.2 {pg} 26,5 33,5
MCHC : 35.3 {g/dl} 31,5 35,0
RDW-SD: 36.5 {fL} 35 47
RDW-CV: 12.4 {%} 11,5 14,5
WBC : 6.94 {10^3/uL} 4 11
EO% : 0.4 {%} 24
BASO%: 0.4 {% 01
NEUT%: 62.6 {%} 50 70
LYMPH%: 18.0 {%} 25 40
MONO%: 18.6 {%} 28
PLT : 196 {10^3/uL } 150 450
DIAGNOSA GEA + HT+
KERJA :
Stomatitis
 PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 gtt/i
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Injeksi Ondancetron 4 mg/12 jam
Follow Up
Tanggal Perjalana penyakit Therapy

03 Juli 2017 S/ mencret (+) 3 kali, susah menelan Th/ IVFD RL 20 gtt/i
(+),mual (+), pusing(+), lemas menurun Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
(+), tampak selaput putih di lidah. Inj.Ondancetron 4mg/12 jm
Candistatin 4x1 cc
O/ TD = 138/78 mmhg Ciprofloxacine 2x500 mg
HR = 82 x/i Paracetamol 2x 500 mg
RR = 22 x/i
PF/ Mata = ikterik (+/+)
Thorax = ves (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
abdomen = nyeri tekan (-)
A/ GEA+HT+Stomatitis
 LANJUTAN

TANGGAL Perjalanan penyakit Therapy

04 Juli 2017 S/mencret (+) 3 kali, susah menelan Th/IVFD RL 20 gtt/i
menurun (+),mual (+), pusing(-), Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
lemas menurun (+), tampak selaput Inj.Ondancetron 4mg/12 jm
putih di lidah . Candistatin 4x1 cc
Ciprofloxacine 2x500 mg
O/TD =173/87 mmHg Paracetamol 2x 500 mg
HR = 88 kali / menit Amlodipin 1x10 mg
RR = 22 kali / menit

PF/ Mata = ikterik (+/+),mata cekung

(-/-)
Thorax = ves (+/+), wh (-/-),Rh (-/-)
abdomen = nyeri tekan pada
perut (+)
A/ GEA+HT + Stomatitis
 SKOR PENILAIAN KLINIS DEHIDRASI (SKORING DALDIYONO)

Klinis Skor Nilai

Haus/muntah 1 1
TD sistolik 60-90 mmHg 1
TD sistolik <60 mmHg 2

Skor Daldiyono Frekuensi Nadi >120 kali/menit

Kesadaran Apatis
1
1
Samnolen/supor/koma 2
Frekuensi Nafas >30 kali/menit 1
Facies Cholerica 2
Vox Cholerica 2 2
Turgor Kulit menurun 1
Washer woman Hand 1
Ekstremitas dingin 1
Sianosis 2
Umur 50-60 tahun -1 -1
>60 tahun -2
Rumus
Kebutuhan Cairan = Skor X 10 % X BB x 1 Liter
15
Kebutuhan Cairan = 2 x 0.1x 64x 1000 cc
15
Kebutuhan cairan = 0,01333 x 64 x 1000 cc
= 853,12 cc
TERIMA KASIH