LAPORAN JAGA IGD 2 Juli 2017

Identitas Pasien
Nama : Ny Erma Rimbawati
Usia : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Tuna Jambi Selatan RT 34 N0 14
MRS : 2 Juli 2017 pukul 16.44 Kelas III
KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas sejak pagi hari
SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sesak nafas sejak pagi hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba dan
semakin memberat jika pasien beraktivitas.
Sesak nafas akan berkurang jika pasien
beristirahat. Keluhan batuk dan demam
disangkal.
Riwayat HT dan DM disangkal
Riwayat hepatoma (+) sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga
disangkal
Riwayat hepatoma disangkal
Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
Pasien merupakan IRT dengan status ekonomi
menengah keatas
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis , GCS 15. E4 V5 M6
Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/i
Suhu : 37,5 0C
RR : 24

BB = 60
TB =153
Status Generalisata
Kulit : warna kuning, langsat, pucat
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah
dicabut
Mata : CA (+), SI (+), RC (+) isokor ka=ki
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)
Telinga : otore (-), nyeri tekan (-), nyeri tarik (-)
Mulut : bibir kering (+), mukosa bibir pucat,
lidah kotor (-), atropi papil (-),
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), JVP 5-0 cmH2O
Thorak
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-),
jejas (-)
Palpasi : fremitus taktil (+) ka=ki
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I/II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-), sikatrik (-),
Auskultasi : BU (+) normal 6 x/ i
Palpasi : nyeri tekan (+); lien,ginjal : tidak teraba
Hepar : teraba masa permukaan berbenjol-benjol
konsistensi kenyal tepi tumpul
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
eritema palmaris (+)
Pemeriksaan Laboratorium 2/7/2017
Jenis Hasil Normal
WBC 28,22 (4,0-10,0 x 109/L)
LYM# 0,55 (0,6-3,5 x 109/L)
NEUT# 26,77 (1,3-6,7 x 109/L)
RBC 1,9 (3,50-5,50 x 1012/L)
HGB 5,8 (11,0-16,0 g/dl)
HCT 17,7 (35- 50 %)
MCV 93,2 (80- 100 fl)
MCH 30,5 (27- 34)
MCHC 328 (320-360)
PLT 162 (100-300 x 109/L)
GDS 154 < 200 mg/Dl
Kesan: leukositosis, anemia normositik normokromik
Hasil Pemeriksaan USG
Tanggal 17 Juni 2017

Kesan :
Hepatomegali (Hepatoma)
Lien pankreas, ginjal, uterus, vesica urinaria
normal
Diagnosis primer
Hepatoma

Diagnosis banding
Abses hepar
Anjuran Pemeriksaan Penunjang
Faal hati : SGOT,SGPT,albumin,globulin
Terapi
Non Farmakologi
Tirah baring
Farmakologi
O2 2 liter/menit
IVFD RL 20 tpm
Inj Ceftriaxon 1 x 2 gram
Ambroxol syr 3 x CI
Transfusi PRC 250 cc/hari s/d Hb > 10
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam