ABO/ TAA/ PVN/ WOO/ APO/ RUM

Chief : BIR

Jumat, 14 Juli 2017

Bedah Dahlia
 Purba/ L/ 32 th/ 12595206
Divisi General
MRS : 08-06-17 (H-36)
Co. B.Plastik : 21-06-17 (H-23)
Anamnesis : Pasien konsulan TS urologi dengan luka terbuka di buah zakar. Awalnya
luka berupa bisul sebesar kacang yang semakin lama membesar dan
kemudian pecah 3 minggu sebelum MRS. Pasien berobat ke RS William
Booth dan dilakukan perawatan luka, kemudian dirujuk ke RSDS.

Pemeriksaan Fisik :
KU : Cukup GCS : 456
VS :
TD : 120/80 mmHg HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit T : 36,5 C

Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : Simetris (+), retraksi (-)
Abdomen : Fatty, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik
 Purba/ L/ 32 th/ 12595206
Status Lokalis (pre op) :
Regio scrotum :
Ulkus ukuran 6 x 8 cm, dasar subcutis, granulasi (+), pus (-), eksudat (+)

Status lokalis (post op) :

Regio scrotum :
Flap viable, warna sesuai sekitar, crt < 2 detik, perabaan hangat, suture +,
dehisence -
 Purba/ L/ 32 th/ 12595206
Dx Primer : Inflammatory disorders of scrotum (N49.2)
Chronic wound RS 0,5% regio scrotum
Post fournier gangrene regio scrotum
Post debridement necrotomy
Post tutup defek regio scrotum dengan scrotal flap

Dx Sekunder : Non Insulin-dependent diabetes mellitus (E11.0)

Diabetes Mellitus tipe II

Dx Komplikasi : -
 Purba/ L/ 32 th/ 12595206
Tx :
Plastik : Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
Debridement
Pedicle grafs or flaps (86.7)
Tutup defek regio scrotum dengan scrotal flap
(06-07-17, TIX)

Urologi : Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)

Debridement necrotomy
(08-06-17, Tim Urologi)
(15-06-17, Tim Urologi)

Interna : Medikamentosa (Novorapid 3x6 IU, Levemir 0-0-10 IU)

 Purba/ L/ 32 th/ 12595206
Problem : -

Plan :
Plastik : Rawat luka regio scrotum tiap 3 hari (09-07-17)
Angkat jahitan regio scrotum H-14 (20-07-17)

Urologi : Perawatan kateter

Interna : Kontrol gula darah (target GDA 140-180 gr/dl)

Medikamentosa (Novorapid 3x6 IU, Levemir 0-0-10 IU)
Purba/ L/ 32thn/ 12595206/ 06-07-17
Pre Op Post Op

Regio Genitalia Eksterna

Purba/ L/ 32 th/ 12595206/ 09-07-17
Rawat Luka
Post Op H-3

Regio Genitalia Eksterna

 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435
Divisi General
MRS : 12-06-2017 (H-32)
Kejadian : 04-06-2017 (H-40)

Anamnesa : Pasien terjatuh saat sedang bergelantungan di sisi samping truk yang sedang
berjalan dan kaki kiri pasien terlindas ban belakang truk sejak 8 hari sebelum masuk
rumah sakit. Riwayat pingsan (+), mual-muntah (-). Pasien rujukan dari RS Tuban
oleh Sp.OT. Pasien belum pernah dilakukan tindakan operasi.

Pemeriksaan Fisik :
KU : Cukup GCS: 456
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg HR : 84 x/menit
RR : 22 x/menit T : 36,8 C

Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : Simetris (+), retraksi (-)
Abdomen : Flat (+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik
 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435
Status Lokalis (Post Op) :
Regio Femur Anterior Sinistra :
- Dressing (+), rembesan (-), terpasang splint
- Saturasi Digiti Pedis S :
Digiti I - V : 99%
 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435
Dx Primer : Degloving injury of lower limb (T13.1)
RS 3% regio femur sinistra ec closed degloving
Post debridement regio femur sinistra
Post split thickness skin graft regio femur sinistra
Laceration without foreign body of lower leg (S01.81)
Multiple vulnus excoriasi regio lower abdomen sinistra
Chronic total occlusion of artery of the extremities (I70.92)
Oklusi total arteri femoralis communis sinistra
Post bypass femorofemoral (side to side) dengan vena saphena magna
dextra

Dx Sekunder : -

Dx Komplikasi : -

Dx Plastik : Degloving injury of lower limb (T13.1)

RS 3% regio femur sinistra ec closed degloving
Post debridement regio femur sinistra
Post split thickness skin graft regio femur sinistra
Laceration without foreign body of lower leg (S01.81)
Multiple vulnus excoriasi regio lower abdomen sinistra
 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435
Tx :
B. Plastik : Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
Debridement
Rawat luka vulnus ekskoriasi dengan moist
Evacuation of hematoma (75.9)
Insisi skin necrotic regio femur sinistra
(12-06-17, UNA/ AHM/ RUM)
Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
Debridement
(20-06-17, IYL)
Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
Debridement
Free skin graft (86.6)
Split thickness skin graft 3% regio femur sinistra (donor femur sinistra)
(03-07-17, RUM)

TKV : Other shunt or vascular bypass (39.2)

Bypass femorofemoral (side to side) dengan vena saphena magna dextra
(12-06-17, Tim TKV)
Evaluasi patensi bypass graft
(20-06-17 , Tim TKV)
 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435
Problem : -

Plan :
Plastik : Angkat jahitan graft H-7 (10-07-17)
Evaluasi donor H-10 s.d H-14 (13-07-17 s.d 17-07-17)
Pertahankan splint hingga graft stabil

TKV : Medikamentosa (Aspilet 1x40mg, Pentoxifilin 3x200mg p.o, Cillostazol

2x40mg, Allopurinol 1x100mg)
 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435/ 03-07-17

Cranial Pre Op Post Op

Caudal

Regio Femur Sinistra 81

 Rahmat Kusairi/ L/ 10 thn/ 12594435/ 09-07-17
Rawat Luka
Post Op H-6
Cranial

Caudal
Regio Femur Sinistra 85
Bedah Herbra
 Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620
Divisi General
MRS : 07-07-2017 (H-14)

Anamnesis : Pasien dengan keluhan kelainan pada letak lubang kencing dan bentuk
penis yang bengkok sejak lahir. Lubang kencing berada di batang penis.
Pasien sudah pernah dioperasi untuk meluruskan penis di RSD pada
November 2016. Saat ini penis sudah dapat lurus saat ereksi, dan
pasien ingin dioperasi untuk memperbaiki letak lubang kencing.

Pemeriksaan Fisik:
KU : cukup GCS 456
Vital sign :
HR : 97 x/menit RR : 24 x/menit
T : 36,5 C

Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Jejas (-), jantung : S1S2 single, murmur (-), Paru : Simetris (+), retraksi (-)
Abdomen : Jejas (-), flat (+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT< 2
 Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620
Status lokalis :
Regio genitalia externa :
Chordee (-), scar post chordectomy (+)
MUE berada di distal penile
Scrotum (+), testis (+) 2 buah kanan/ kiri
 Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620
Dx Primer : Hypospadias, penoscrotal (Q54.2)
Hipospadia tipe distal penile
Post chordectomy

Dx Sekunder : -

Dx Komplikasi : -

Tx : Release of chordee (64.42)

Chordectomy
(24-11-16, ADN-ALQ bimb dr.SBE)
 Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620
Problem : MUE berada pada distal penile

Plan : Pro urethroplasty

Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620/ 07-07-17

Regio Genitalia Externa

109
Alfaro Samuel/ L/ 7 thn/ 12548620/ 07-07-17

Meatus Uretra
Externus

Regio Genitalia Externa 110

RKL - Neonatus
 By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114
Divisi General
MRS : 08-06-17 (H-36)
Co. Plastik : 04-07-17 (H-10)

Anamnesis : Pasien konsulan TS Pediatri dengan luka kehitaman di tangan kanan di

tempat bekas infus TPN sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat kejang
berulang sejak sehari setelah lahir. Kejang selama 1-3 menit, seluruh
tubuh, setelah kejang pasien kembali menangis.
Riwayat kehamilan: pasien adalah anak pertama, riwayat ibu sakit
selama hamil (-), obat (-), jamu (-)
Riwayat kelahiran : lahir spontan, cukup bulan, tidak langsung menangis,
BBL 2300g, PB 46cm, riwayat biru (+), kuning (-), ketuban hijau keruh

Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemah GCS : 456
HR : 145 x/menit RR : 32 x/menit
T : 36,5 C
 By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, flat (+), bising usus (+), hepar lien dbn
Ekstremitas : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik

Status Lokalis :
Regio manus dextra :
Skin necrotic (+) uk. 1,5 x 2,5 cm, eritema di tepi, pus (-), slough (-)
 By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114
Dx Primer : Other disorders (L98)
Skin nekrotik RS 0,5% regio dorsum manus dextra ec extravasasi
infus
Multiple congenital malformation
Multiple Congenital Anomali
Atresia of foramina of Magendie and Luschka (Q03.1)
Dandy Walker Malformation
Hydrocephalus, unspecified (G91.9)
Hydrocephalus Communicans Post VP shunt

Dx Sekunder : -

Dx. Komplikasi : Convulsion of newborn

Neonatal seizure
 By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114
Tx :
Bedah Plastik : Rawat luka dengan autolytic debridement tiap 5 hari

Pediatri : Medikamentosa (Midazolam 16 mg, fenobarbital 3 x 5 mg, Keppra 2 x 16

mg, B6 1 x 10 mg)

Problem : Skin necrotic (+) regio manus dextra uk. 1,5 x 2,5 cm, eritema di tepi

Plan :
Plastik : Rawat luka dengan autolytic debridement tiap 5 hari

Pediatri : Medikamentosa (Midazolam 16 mg, fenobarbital 3 x 5 mg, Keppra 2 x 16

mg, B6 1 x 10 mg)
By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114/ 04-07-17
Rawat Luka
H-0
Pre Rawat Luka Post Rawat Luka

Regio Dorsum Manus Dextra

 By. Rista Bella/ L/ 1 bln/ 12594114
09-06-17

Hydrocephalus (+) Agenesis fossa posterior

CT Scan Kepala Brain Window

Seruni A
 Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961
Divisi General
MRS : 02-07-17 (H-11)
Co.B.Plastik : 05-07-17 (H-8)

Anamnesis : Pasien konsulan dari TS Neurologi dengan luka pada bokong yang diketahui
sejak 2 minggu yang lalu. Pasien dengan kelemahan anggota gerak bawah
sejak 3 minggu yang lalu yang terjadi secara tiba-tiba. Keluhan disertai nyeri
pada pinggul kanan dan kiri serta riwayat demam (+).

Vital sign :
KU : cukup GCS : 456
TD : 120/70 mmHg HR : 78 x/menit
RR : 20 x/menit T : 36,7 C

Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, flat (+), bising usus (+), hepar lien dbn
Ekstremitas : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik
 Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961
Status Lokalis :
Regio sacrum:
Ulkus ukuran 13x15 cm dengan skin nekrotik ukuran 10x6 cm pada bagian
tengah, dasar fat, slough (+), pus (-), eksudat (+)
 Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961
Dx Primer : Paraplegia, unspecified (G82.2)
Paraplegia inferior ec transverse myelitis DD tumor myelum
Pressure ulcer of unspecified site, unspecified stage (L89.90)
Ulcus decubitus grade III regio sacrum

Dx Sekunder : -

Dx Komplikasi : -
 Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961
Tx :
Plastik : Rawat luka dengan autolitik debridement tiap 5 hari
Mobilisasi miring kanan dan kiri tiap 2 jam
Penggunaan kasur antidekubitus

Neuro : Medikamentosa (Ceftriaxone 2x1 g, Methyl Prednisolon 4x450 mg)

Interna : Diet TKTP 1900 kkal

 Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961
Problem : Ulkus regio sacrum ukuran 13x15 cm dengan skin nekrotik ukuran 10x6 cm pada
bagian tengah, slough (+), eksudat (+)
Paraplegia inferior

Plan:
Plastik : Rawat luka dengan absorbent dengan autolitik tiap 5 hari
Mobilisasi miring kanan dan kiri tiap 2 jam
Penggunaan kasur antidekubitus

Interna : Cek lab lengkap post koreksi

Diet TKTP 1900 kkal

Neuro : Medikamentosa (Ceftriaxone 2x1 g, Methyl Prednisolon 4x450 mg)

Pro MRI
Tinemu/ P/ 61 th/ 12598961/ 05-07-17
Rawat Luka
H-0
Pre Rawat Luka Post Rawat Luka

Cranial Caudal
Regio Sacrum
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Divisi General
MRS : 22-06-2017 (H-22)
Co Plastik : 05-06-2017 (H-9)

Anamnesa : Pasien konsulan dari TS Saraf dengan keluhan luka pada kedua
pantat sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat penurunan kesadaran
disertai sesak napas dan batuk berdahak sejak 2 minggu sebelum
MRS, pasien tirah baring sejak itu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), Diabetes mellitus (-)

Pemeriksaan Fisik:
KU: Lemah GCS : 111
Vital Sign :
TD: 140/80 mmHg N: 112 x/menit
RR: 32 x/menit Temp: 37,4 C
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (+)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, flat (+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah, CRT < 2, edema -/-

Status Lokalis :
Regio gluteal dextra et sinistra :
Ulkus ukuran 20 x 7 cm, 1 x 2 cm, dan 1 x 1 cm, dasar subkutis, tepi irreguler, slough (+),
pus (-), eksudat (-)
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Dx Primer : Cerebral infarction, unspecified (I63.9)
Stroke intracerebral hemorrhage
Presence of cerebrospinal fluid drainage device (Z98.2)
Post evakuasi intracerebral hemorrhage + pemasangan
extraventricular drainage
Pressure ulcer of unspecified site, unspecified stage (L89.90)
Ulkus decubitus grade II regio gluteal dextra et sinistra

Dx Sekunder : Type 2 diabetes mellitus (E11)

Diabetes Mellitus tipe II
Pneumonia, unspecified (J18.9)
Pneumonia bakterial
Retensi sputum

Dx Komplikasi : Hemiplegia and hemiparesis (G81)

Hemiparese dextra
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Tx :
Plastik : Rawat luka dengan autolitik debridement tiap 5 hari
Mobilisasi miring kanan dan kiri tiap 2 jam
Penggunaan kasur antidekubitus

Bedah Saraf : Craniotomy and craniectomy (01.2)

Evakuasi intracerebral hemorrhage
Pemasangan extraventricular drainage
Medikamentosa (Infus Paracetamol 3 x 1 g)

Saraf : Bedrest head trunk up 30o

Medikamentosa (Infus Paracetamol 3 x 1 g)
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Problem : Ulkus ukuran 20 x 7 cm, 1 x 2 cm, dan 1 x 1 cm, slough (+)
Penurunan kesadaran
Retensi sputum
 Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
Plan:
Plastik:
- Rawat luka dengan autolytic debridement
tiap 5 hari
- Mobilisasi miring kanan kiri setiap 2 jam
- Pergunakan kasur antidekubitus
Bedah Saraf
- Bedrest head trunk up 30o
- Medikamentosa (Infus Paracetamol 3x1 g)
Saraf :
- Bedrest head trunk up 30o
- Medikamentosa (Infus Paracetamol 3x1 g)
Interna :
- Diet sonde Diabetasol 6x200cc
- Medikamentosa (Omeprazole 2x40 mg,
KCl sirup 3xCI)
Paru :
- O2 masker non-rebreathing 10 lpm
- Medikamentosa (Drip Levofloxacin 1 x
750mg)
- Nebul dan suction berkala
- Chest physiotherapy
Farida/ P/ 51 thn/ 12597775/ 05-06-17
Rawat Luka
H-0
Pre Rawat Luka Post Rawat Luka

Caudal Cranial
Regio Gluteal dextra et sinistra
Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
22-06-2017

Intracereberal hemorrhage

CT Scan Kepala Brain Window

Farida/ P/ 51 thn/ 12597775
22-06-2017

Rontgen Thoraks AP
Ruang Isolasi Khusus
 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963
Divisi General
MRS : 07-06-2017 (H-37)
Co. Plastik : 07-06-2017 (H-37)

Anamnesis : Pasien dikonsulkan oleh TS Obsgin dengan luka di perut sejak 9 hari sebelum
masuk rumah sakit. Luka timbul pada daerah bekas operasi sectio caesarea.
Luka dirasakan nyeri dan bernanah.
Pasien rujukan dari RSUA.

Pemeriksaan Fisik :
KU : cukup GCS : 456
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit T : 36,8 C

Status Generalis :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)
Thorax : Jantung : S1S2 single, murmur (-)
Paru : Simetris (+), retraksi (-)
Abdomen : Jejas (+), flat (+), bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, kering, CRT < 2 detik
 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963
Status Lokalis :
Regio abdomen (infraumbilical) :
Ulkus ukuran 8,5x4 cm, dasar fat, granulasi (+), slough (-), pus (-), eksudat minimal

Regio Suprapubik :
- Scar post op (+)
- Ulkus ukuran 2x1 cm pada ujung scar post SC, tunnelling 5 cm ke arah cranial, eksudat (+)
- Ulkus ukuran 3x1 cm pada ujung scar post SC, tunnelling 2 cm ke arah cranial, eksudat (+)

Status Lokalis (Post Op) :

Regio abdomen (infraumbilical) :
Dressing (+), rembesan (-)

Regio Suprapubik :
Dressing (+), rembesan (-)
 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963
Dx Primer : Non-pressure chronic ulcer of lower limb (L97)
Chronic wound RS <1% regio abdomen
Disruption of wound (T81.3)
Wound dehisence regio suprapubic post sectio caesarea
Acute inflammatory disease of uterus (N71.0)
Endometritis
Post total abdominal hysterectomy

Dx Sekunder :-

Dx Komplikasi : Other intestinal obstruction (K56.69)

Ileus obstruktif
Acute appendicitis (K35.0)
Appendisitis akut

Dx Plastik : Non-pressure chronic ulcer of lower limb (L97)

Chronic wound RS <1% regio abdomen
 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963
Tx :
Plastik : Other irrigation of wound (96.59)
Debridement
Other Repair And Reconstruction Of Skin And Subcutaneous Tissue (86.8)
Pemasangan Vaccum Assisted Closure (VAC) modifikasi
(SBE, 08-06-17)
Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
Debridement
Suture or other closure of skin and subcutaneous tissue (86.5)
Tutup defek regio abdomen dengan jahit primer
(APO, 04-07-17)

Digestif : Other lysis of peritoneal adhesions (54.59)

Adhesiolisis
Operations on appendix (47.0)
Appendectomy
(Tim Digestif, 08-06-17)

Obsgin : Other incision and excision of uterus (68.0)

Total abdominal histerektomi Salphingo ooforektomi sinistra
(Tim Obsgin, 08-06-17)
 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963
Problem : Wound dehiscence regio suprapubic

Plan :
Plastik : Angkat jahitan regio abdomen H-10 (14-07-17)

Obgin : Rawat luka regio suprapubic dengan madu

 Endah/ P/ 28 thn/ 12594963/ 04-07-17
Cranial

Pre Op Post Op

Caudal

Regio Abdomen
Endah/ P/ 28 thn/ 12594963/ 07-07-17
Rawat Luka
Post Op H-3

Cranial

Caudal

Regio Abdomen