Anda di halaman 1dari 40

Laporan jaga

Pasien 1
IDENTITAS
Nama : Rdn Abu
Umur :
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat :
Agama : Islam
Anamnesis
Keluhan Utama
Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 3 hari SMRS,
demam terus menerus, demam turun jika pasien minum obat, demam
disertai menggigil (+) berkeringat dingin (+)
pasien juga mengaku lemas 3 hari ini, mudah lelah (+),
sehingga pasien sedikit melakukan aktifitas,
Anamnesis
Pasien juga mengeluh 2 bulan yang lalu ia menjalani operasi
pada kaki kanan, pasien mengatakan di lakukan debridement pada
kakinya, sebelumnya pada jempol kakinya terdapat luka membentuk
lubang yang tidak diketahui penyebabnya, sekarang kaki terasa nyeri
(+), luka masih belum sembuh, disertai pembengkakkan (+).
pasien mengaku sejak 8 tahun yang lalu ia didiagnosa kencing
manis, pasien mengaku berobat teratur, minum obat teratur(-), pasien
tidak minum obat jika merasa gula darahnya tidak terlalu tinggi, pasien
lupa nama obat nya. 2 bulan ini pasien juga mengkonsumsi obat
herbal (purewin) sebagai obat penurun gula darahnya. 1 bulan ini
obat DM di ganti insulin suntik (novorapid, dan lantus).
Riwayat penyakit dahulu
DM (+) sejak 8 tahun yang lalu
Hipertensi (+) 2 tahun yang lalu
Riwayat operasi di kaki kanan 2 bulan yang lalu

Riwayat penyakit Keluarga


DM (+) kakak kandung, orang tua disangkal
Hipertensi disangkal
Status generalis
Tanda Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD :
Suhu : 39,1 0C
RR : 38x/menit
Nadi : 108 x / menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah di cabut
Mata : Ca (-/-), SI (-/-), Reflek cahaya +/+
THT :
Leher : pembersar KGB (-). JVP 5 +1 CmH2O

Thorax
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris ka=ki
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : batas atas : ICS II linia para sternal sinistra
batas kanan : ICS IV linea parasternal deksktra
batas kiri : ICS V, linea midclavicularis sinistra 2 jari lateral.
Auskultasi : Bunyi Jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : supel,nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba,
Perkusi : shifting dullness (+)

Extremitas
Akral hangat, edema +/-, luka Regio digiti 1, dorsalis pedis dekstra.

Sensibilitas
Tajam tumpul : sulit membedakan tajam dan tumpul, setinggi genu kanan dan kiri.
laboratorium
Darah rutin
WBC 27.7 x 103/mm3
RBC 3.52 x 106/mm3
HGB 8,2 mg/dl
HCT 25,9 %
PLT 351 X 103 /mm3
PCT .261 %
GDS 674
Diagnosa
Diagnosa
Primer : Demam hari ke 3 ec infeksi sekunder ulkus diabetikum
Sekunder : hiperglikemia ec DM tipe 2

Diagnosa banding
Demam hari ke 3 ec malaria
demam tifoid
Hiperosmolar non ketotik ec DM tipe 2
Tatalaksana
IVFD NaCL 0,9% 500 ml + 10 Unit regular insulin 30 gtt/menit
Inj : ceftriaxone 1 x 2gr
PO :
Paracetamol 3x 500 mg

Perawatan luka 2x 1 hr (cuci dengan larutan NaCL 0.9%)


Pemeriksaan penunjang raden abu
DDR
Analisa gas darah
Kimia darah lengkap
Elektrolit serum
BUN (blood urea nitrogen)
Pasien 2
IDENTITAS
Nama : Juriah
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : pijoan
Agama : Islam
Anamnesis
Keluhan Utama
Demam sejak 9 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 9 hari SMRS, demam
terus menerus, demam turun setelah minum obat paracetamol, demam
disertai menggigil (-) berkeringat dingin (+), demam disertai keluhan
perdarahan gusi(-),mimisan(-) bintik perdarahan pada kulit(-)
Pasien juga mengeluh mual (+) dan muntah (+) sejak 9 hari, muntah
> 5 x sehari, jumlah 1 gelas belimbing, isi muntahan apa yang di makan,
Muntah disertai darah(-)
Anamnesis
Pasien juga mengeluh sakit kepala 2 hari, sakit seperti tertusuk
tusuk di kepala, nyeri kepala hilang timbul,
Badan lemas(+) 3 hari, nafsu makan menurun. BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat malaria 2 tahun yll
Riwayat DBD (-)

Riwayat penyakit Keluarga


Riwayat penyakit yang sama (-)
Status generalis
Tanda Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,8 0C
RR : 20x/menit
Nadi : 96 x / menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah di cabut
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), SI (-/-), Reflek cahaya
+/+
THT : tonsil T1-T1
Leher : pembersaran KGB (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas : ICS II linia para sternal sinistra
batas kanan : ICS IV linea parasternal deksktra
batas kiri : ICS V, linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi Jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba,
Perkusi :timpani seluruh lapangan abdomen

Extremitas
Akral hangat, edema -/- .
laboratorium
Darah rutin
WBC 13,1 x 103/mm3
RBC 4,14 x 106/mm3
HGB 10,3 mg/dl
HCT 31,8 %
PLT 284 X 103 /mm3
PCT .205 %
GDS 119
Diagnosa
Diagnosa
Demam hari ke 9 ec demam tifoid

Diagnosa banding
Demam ec malaria
Demam ec viral
Tatalaksana
IVFD RL 20 gtt/menit

PO :
Paracetamol 3x 500 mg
Kloramfenikol 3x 250mg
Domperidon 3 x 1
Pemeriksaan penunjang
DDR
Widal
IgM, IgG
Pasien 3
IDENTITAS
Nama : Ngundo
Umur : tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Bukit 12 (SAD)
Agama : Islam
MRS : sabtu, 16-1-2016
Anamnesis
Keluhan Utama
BAB cair sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS, frekuensi BAB
4 kali dalam sehari, dengan konsistensi cair masih ada ampas, sebanyak 1 gelas
belimbing, warna kuning, lender (+), darah (-).
Pasien juga mengeluh demam 3 hari, demam naik turun, turun pada pagi
hari, menggigil (+), berkeringat dingin (+) demam disertai bintik-bintik merah dikulit
(-), disertai perdarahan gusi (-) mimisan(-).
Pasien mengeluh mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun (+), sering
haus (-).
Riw minum air mentah (+).
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat pernah sakit yang sama sebelumnya (-)
Riwayat malaria (-)

Riwayat penyakit Keluarga


Riwayat penyakit yang sama (-)
Status generalis
Tanda Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37,2 0C
RR : 21x/menit
Nadi : 60 x / menit
Pemeriksaan fisik
Kepala : Normal, simetris.
Rambut : hitam, tidak mudah di cabut
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), SI (-/-), Reflek cahaya
+/+
THT : Tonsil T1-T1
Leher : Pembersaran KGB (-)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : simetris,
Palpasi : nyeri tekan (-), taktil fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung :
atas : ICS II linia para sternal sinistra
kanan : ICS IV linea parasternal deksktra
kiri : ICS V, linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi Jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan Epigastrium (+), hepar lien tidak
teraba.
Perkusi :timpani seluruh lapangan abdomen

Extremitas
Akral hangat +/+, Edema -/-, sianosis -/-.
laboratorium
Darah rutin
WBC 3,2 x 103/mm3
RBC 4,60 x 106/mm3
HGB 13,2 mg/dl
HCT 37,6 %
PLT 92 X 103 /mm3
PCT .073 %
GDS 123
Diagnosa
Diagnosa
Primer :Gastroenteritis akut
Sekunder : demam hr ke 3 ec malaria

Diagnosa banding
Disentri
Demam hari ke 3 ec DBD
Tatalaksana
IVFD RL 20 gtt/menit

PO :
Paracetamol 3x 500 mg
Ondansentron 3x1 tab
Zinc tablet 1x 20mg
Pemeriksaan penunjang
DDR
Widal
Kultur feses

Anda mungkin juga menyukai