Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

Dr. Hj Lilis D. Hendriawati, Sp. A


Rini Astin Triana
IDENTITAS
Nama : An. AG
Tempat/ tgl lahir : Jakarta/ 9-10-2004
Umur : 11 tahun 8 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. Jaya Putra Teguh
Alamat : Gria Asri Taman Mini Blok H2
No. 9 RT. 005/23 Kel. Jati Makmur Kec. Pondok Gede
Kota Bekasi
Tanggal masuk RS : 14-06-2016 jam 03.30 wib
No. RMK : 00-80-68-10
ANAMNESIS
KU : demam sejak 2 hari SMRS

2 hari SMRS 1 hari SMRS MRS


mengeluh demam (+) masih demam Demam (+),batuk
terus menerus, batuk kemudian di beri
kering (+) dengan
(+), Pilek (+), nyeri
paracetamol dan ulu hati (+), bintik
intensitas sekali-sekali,
tidak ada perbaikan,
pilek (-), adanya rasa merah, mimisan ,
mual (+), muntah (-), batuk kering (+),
pilek(+), mual (+), gusi berdarah (-)
nafsu makan dan
minum menurun. nafsu makan dan
minum menurun,
belum ada BAB,
bintik- bintik merah
(-) mimisan (-), gusi
berdarah (-)
Riwayat Penyakit Disangkal
Dahulu

Rhinitis disangkal
Riwayat Penyakit Kejang disangkal
Keluarga Asma disangkal

Riwayat Jika demam diberi paracetamol dan cek leb


Pengobatan dengan hasil trombosit 106rb
Riwayat Normal di tolong bidan
Lahir prematur 8 bulan dan 1 bulan di dalam
inkubator
Kelahiran BBL :1700 gram PB : 46 cm

Riwayat Minum ASI sampai umur 6 bulan


Usia 8 bulan sudah makan bubur saring dan cerelac
Makanan
Riwayat BCG (+), Hepatitis B (+) , DPT (+), Polio , Campak (+)
Kesan : Imunisasi Dasar lengkap
Imunisasi
Riwayat Tumbuh Normal sesuai usia
Kembang

Alergi suhu dingin (-)


Alergi debu (-)
Riwayat Alergi Alergi susu (-)
Alergi obat obatan (-)
Alergi makanan (-)

Riwayat Tetangga ada yang terkena DBD dan belum


Psikososial ada fogging di sekitar rumah
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Suhu : 37,9 C
- Nadi : 100x mnt
- Pernapasan : 22x/mnt
Antropometri
- BB : 46 kg
- TB : 150 cm

- Status Gizi :
BB/U : 46/41 x 100% = 112% (Gizi Baik)
TB/U :150/143 x 100% = 104% (Gizi
baik)
BB/TB : 46/41 x 100% = 112% (Obesitas)
Kesimpulan : Status Gizi Obesitas
STATUS GENERALIS

Kepala Normocephal
Rambut tidak mudah dicabut, distribusi merata

Konjungtiva anemis (-/-)

Mata
Sklera ikterik (-/-)
Mata cekung (-/-)
Edema palpebra (-/-)
Nyeri tekan orbita (-/-)

Sekret (+)

Hidung Septum deviasi (-)


Epistaksis (-)
Pernapasan cuping hidung (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB : 46 kg TB : 150 Normocephal
Tanda Vital : Rambut hitam dan tidak mudah dicabut
Suhu : 37,9Normotia,
CEpistaksissekret (-/-)
(-/-), septum deviasi (-/-),
RR : 22x/menit cuping hidung (-/-), sekret (+/+)
Nadi : 100x/menit, reguler isi cukup Konjungtiva anemis (-/-)
TD : 100/70 mmHg Sklera ikterik (-/-)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
Cekung
Mukosa bibir kering (+) (-/-) simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak
Trakea letak tengah
Lidah kotor (-) Nyeri tekan orbital
tampak (-/-)
Pembesaran KGB (-)
Gusi berdarah(-) Edema palbebra
Palpasi
(-/-), : Stem fremitus kiri = kanan
Pembesaran kel, tiroid (-) Perkusi : Sonor kiri =(+/+)
kanan
(-)
Faring hiperemis Pupil bulat isokor, refleks cahaya
Auskultasi : Suara napas vesikuler(+)(+),
Inspeksi : simetris antara kanan dan
rhonki (-)(-), wheezing (-)(-)
kiri, tidak :ada
Inspeksi deformitas, bintik merah
Datar
(-) sianosis: Nyeri
Palpasi (-) tekan epigastrium (+),
Palpasi
hepar dan lien:tidak
teraba hangat,
terab, CRTbaik
turgor <2detik
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Inspeksi : Simetris antara kanan dan


kiri, deformitas (-), bintik merah (-),
sianosis (-)
Palpasi : Akral hangat, pitting edema (-
)
RESUME
Anak perempuan usia 11 th MRS dengan keluhan
demam sejak 2 hari SMRS dan sudah diberi PCT tapi
tidak ada perbaikan. Demam juga disertai batuk
kering dan pilek, nyeri ulu hati, nafsu makan dan
minum menurun, BAB belum, BAK lancar
Pada PF ditemukan Suhu 37,9 C dan status gizi OS
obesitas. Pada PF didapatkan bibir kering, sekret
kuning kering dari hidung, nyeri tekan epigastrium,
auskultasi thoraks didapatkan vesikuler (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab dari RS luar UGD
Hb : 12,1 g/dL Tgl. 14-06- 2016
Widal : Typi H : + 1/80, Typi O : + 1/160, - Hematologi :
Paratypi AO : + 1/160, Paratyhi BO : +
1/320 Hb : 13 gr/dL
Leukosit : 2300/uL Ht : 38%
Ht : 37 % Trombosit 116ribu
Trombosit : 106 rb Leukosit : 2100 ribu/uL
Eritrosit : 4.76 juta/uL
DIAGNOSA
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue
TATALAKSANA
Kebutuhan cairan BB 46 kg
IVFD RL ml/24 jam : 2020x 20 : 24x 60 = 28 tpm (makro)
Paracetamol tab No. VII 4 dd 1
Omeprazol vial No. I
Ranitidin ampul No. II
Transpulmin ekspectoran syr No. I
Pemeriksaan H2TL 3x sehari
Edukasi : Edukasi orang tua pasien agar memberikan
cairan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan
mencukupi kebutuhan kalori dengan memberi asupan
makanan yang cukup.
Tanggal Subject (S) Object (O) Assesment (A) Planning (P)
0
15 Juni 2016 Demam (+) naik turun, Suhu : 37,6 C, - Lanjutkan minum
jam 10.30 sedang haid hari pertama, Pernapasan : 20x/menit Demam Dengue Paracetamol
lemas (+), mual (+), nyeri Nadi : 95x/menit - Ranitidin inj
perut dan ulu hati (+), malas TD : 110/80 mmHg Hasil Lab : - Anjurkan ibu os untuk
minum, belum BAB - jam 06.00 memberikan air putih
(13.3/39/75rb/1700) yang banyak pada os
untuk mencegah
dehidrasi dan minum
- jam18.00
jus pepaya untuk
(12.9/38/67rb/1400)
membantu permudah
BAB
- jam 22.00 - Mengobservasi ada
(13.2/39/48rb/1700) atau tidaknya tanda
perdarahan
- Monitoring tetesan
infus dan monitoring
H2TL
-TERIMA KASIH-