Journal Reading

ANNISA RAHMADHANIA
PEMBIMBING: dr. SALIKUR, Sp.KJ
Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

FREKUENSI KUNJUNGAN

SETIAP 2 MINGGU Selama pengobatan dalam penyesuaian

Saat pengobatan telah stabil dan pasien menunjukkan

SETIAP 4 MINGGU respon yang positif dan stabil, maka interval kunjungan
dapat diperpanjang

SETIAP 8-12 MINGGU Saat pasien mencapai respon yang stabil

Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

Frekuensi Penilaian:

4-item Skala Penilaian Gejala Positif (PSRS) dan Penilaian

Singkat Gejala Negatif (BNSA) harus dilengkapi pada setiap
kunjungan pengobatan
Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

Kriteria dalam Mengubah Pengobatan

Perubahan pengobatan
dilakukan setelah evaluasi Tujuan pengobatan adalah remisi
terhadap: simptomatik (atau gejala positif
1. Toleransi, yang minimal), kembalinya fungsi
2. Efektivitas terhadap psikososial, dan pencegahan relaps
sejumlah domain dan kekambuhan
gejala,
3. Keamanannya.
Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

Pasien harus mendapatkan percobaan yang memadai terhadap setiap anti-

psikotik, sebanyak mungkin. Pasien memerlukan setidaknya empat minggu
anti-psikotik dosis terapeutik (kecuali clozapine) sebelum diklasifikasikan
sebagai non-responden terhadap pengobatan. Clozapine memerlukan
waktu yang lebih lama, yaitu lebih dari tiga bulan. Menilai efek total dari
sebuah anti-psikotik dapat menghabiskan waktu 12 minggu atau bahkan
lebih. Selama fase relaps akut, sangat sulit untuk mempertahankan
percobaan terhadap suatu agen selama beberapa minggu. Akan tetapi,
kegagalan respon terhadap suatu anti-psikotik dalam 1-2 minggu harusnya
menyingkirkan kemungkinan penggunaan obat tersebut di masa yang akan
datang. Percobaan lainnya mungkin dapat dilakukan dalam kondisi
simptomatik yang lebih stabil.
 Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

Dosis Pengobatan

Kisaran dosis yang tepat untuk pengobatan yang digunakan dalam algoritma dicantumkan dalam Tambahan C

Dosis melebihi kisaran dosis terapeutik harus dibatasi oleh waktu (misalnya, 4-6 minggu), dan respon terhadap
dosis ini dievaluasi menggunakan penilaian klinis singkat.

Bila tidak terjadi perbaikan dengan dosis yang lebih tinggi dalam rentang waktu tersebut, maka pengobatan
harus diubah ke stadium pengobatan selanjutnya.
Sekilas- Algoritma Pengobatan Skizofrenia

Pencatatan: Pencatatan yang seragam merupakan komponen yang

penting dalam program algoritma ini. Informasi skala penilaian
klinis, respon terhadap pengobatan, obat-obatan yang diberikan,
dan rasionalisasi untuk pengubahan pengobatan harus dicatat
dengan jelas di Lembar Laporan Klinis.
 Algoritma Skizofrenia

Skizofrenia Episode-Pertama vs Multi-Episode

Algoritma pengobatan skizofrenia dapat diaplikasikan baik pada pasien dengan

skizofrenia episode-pertama maupun pada pasien dengan skizofrenia kronik,
multi-episode
individu dengan skizofrenia episode-pertama cenderung memberikan respon
terhadap anti-psikotik dosis rendah dan mungkin lebih rentan terhadap efek
samping dari beberapa anti-psikotik tertentu
Pendapat mayoritas dari panel consensus: pengobatan anti-psikotik generasi
kedua lebih disukai sebagai pengobatan awal untuk skizofrenia episode-
pertama.
Algoritma Skizofrenia

Kriteria Untuk Mengubah Pengobatan

Perubahan pengobatan Pasien memerlukan setidaknya empat minggu anti-

psikotik dosis terapeutik (kecuali clozapine) sebelum
dilakukan setelah evaluasi diklasifikasikan sebagai non-responden terhadap
terhadap: pengobatan. Clozapine memerlukan waktu yang lebih
1. Toleransi, lama, yaitu lebih dari tiga bulan

2. Efektivitas terhadap
sejumlah domain Menilai efek total dari sebuah anti-psikotik dapat
gejala, menghabiskan waktu 12 minggu atau bahkan lebih.
Selama fase relaps akut, sangat sulit untuk
3. Keamanannya.
mempertahankan percobaan terhadap suatu agen
selama beberapa minggu.
 Algoritma Skizofrenia

Konsentrasi Serum Pengobatan

Bila litium atau valproat digunakan dalam Stadium 6, konsentrasi serum harus dipertahankan untuk
membantu evaluasi terhadap respon pengobatan dan toleransi.

Dalam 2 minggu setelah memulai pemberian litium (Li) atau valproat (VPA), pasien diberikan dosis
target minimal. Bila memungkinkan, konsentrasi serum harus dipertahankan hingga 5-7 hari (~5
waktu paruh) setelah mencapai dosis target awal (yaitu sekitar 2-3 minggu setelah memulai
percobaan)

Penyesuaian dosis lebih lanjut harus dibuat berdasarkan efektivitas dan toleransi, dengan
konsentrasi serum pengobatan digunakan seperlunya untuk memberi informasi dalam evaluasi
terhadap efektivitas dan toleransi.
 Algoritma Skizofrenia

Pengawasan Anti-psikotik Atipikal

Pengawasan kesehatan rutin diperlukan untuk mendeteksi dan mengendalikan efek

samping yang mungkin terjadi akibat pengobatan dengan anti-psikotik

Beberapa anti-psikotik berkaitan dengan peningkatan berat badan, dyslipidemia,

hiperglikemia, dan perubahan gambaran EKG. Selain itu, sejumlah penelitian
menyatakan bahwa pasien dengan skizofrenia mungkin cenderung mengalami kondisi
kesehatan tertentu seperti diabetes, bahkan meskipun tidak ada faktor risiko terkait-
pengobatannya.
 Algoritma Skizofrenia

Penyalahgunaan Zat Yang Terjadi Bersamaan

Individu dengan skizofrenia seringkali mengalami gangguan penyalahgunaan

zat yang terjadi bersamaan

Zat yang paling sering disalahgunakan oleh pasien yang terdiagnosis dengan skizofrenia
adalah alkohol, mariyuana, dan kokain. Penyalahgunaan nikotin juga sering dijumpai
diantara pasien yang didiagnosis dengan skizofrenia.

Clozapine telah terbukti memberikan efek positif yang lebih signifikan dan konsisten untuk
pasien-pasien dengan skizofrenia dan gangguan penyalahgunaan zat yang terjadi bersamaan.
Untuk itu, panel konsensus merekomendasikan bahwa terapi clozapine dapat
dipertimbangkan lebih awal pada pasien-pasien dengan gangguan penyalahgunaan zat.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 1
Stadium 1 merupakan pengobatan bagi pasien dengan onset baru skizofrenia
dan meliputi monoterapi dengan anti-psikotik generasi kedua. Pilihan
pengobatan pada Stadium 1 meliputi monoterapi dengan ariprazole,
olanzapine, quetiapine, risperidone, atau ziprasidone.
Saat titrasi dosis dan durasi pengobatan telah adekuat, tentukan seberapa
baik pasien merespon pengobatan.
Bila dijumpai respon penuh, lanjutkan pengobatan. Bila dijumpai tidak ada
respon atau respon parsial pasca titrasi dosis dan durasi pengobatan yang
adekuat, maka lanjutkan ke Stadium 2. Namun, bila pasien memiliki riwayat
komorbid penyalahgunaan obat, upaya bunuh diri, atau kekerasan, maka
pertimbangkan untuk pindah ke Stadium 3.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 2
Stadium 2 terdiri atas monoterapi dengan salah satu dari anti-psikotik
generasi kedua yang tidak dicobakan pada Stadium 1 atau dengan anti-
psikotik generasi pertama. Bila pasien menunjukkan respon penuh, lanjutkan
pengobatan. Bila tidak terdapat respon, atau respon parsial pasca titrasi dosis
dan durasi pengobatan yang adekuat, lanjutkan ke Stadium 3.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 3
Clozapine merupakan terapi skizofrenia untuk Stadium 3. Clozapine
merupakan satu-satunya anti-psikotik yang menunjukkan kelebihan diantara
agen anti-psikotik lainnya dalam menurunkan gejala psikotik. Obat ini efektif
terhadap pasien skizofrenia yang resisten-terhadap-terapi dan pada pasien
yang memiliki riwayat komorbid penyalahgunaan obat, upaya bunuh diri, atau
kekerasan. Adanya gejala positif >2 tahun dapat mulai dilakukan dan bila >5
tahun maka harus dilakukan pemberian clozapine, tidak tergantung pada
jumlah percobaan anti-psikotik sebelumnya yang telah dilakukan.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Bila clozapine tidak memberikan respon penuh pasca titrasi dosis dan durasi
pengobatan yang adekuat, maka perlu untuk dilakukan evaluasi demi memeriksa
ulang diagnosis dan mengecek adanya penyalahgunaan obat, kurangnya
kepatuhan berobat, dan stressor psikososial. Terapi perilaku kognitif atau
psikososial harus dipertimbangkan sebelum melanjutkan ke Stadium 4.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 4
Pengobatan stadium 4 meliputi clozapine plus salah satu pengobatan berikut:
Sebuah anti-psikotik generasi pertama
Sebuah anti-psikotik generasi kedua
Terapi elektrokonvulsif
Bila tidak terdapat respon penuh setelah titrasi dosis dan durasi pengobatan yang
adekuat dengan farmakoterapi kombinasi tersebut, maka lanjutkan ke Stadium 5.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 5
Stadium 5 terdiri atas monoterapi dengan anti-psikotik generasi pertama atau
generasi kedua yang belum dicobakan pada Stadium 1 atau 2.
Nilai dari terapi Stadium 5 terhadap kegagalan clozapine masih belum
ditentukan. Bila dijumpai tidak adanya respon atau respon parsial setelah
titrasi dosis dan durasi pengobatan yang adekuat, maka lanjutkan ke Stadium
6.
 DESKRIPSI STADIUM ALGORITMA

Stadium 6
Pengobatan pada Stadium 6 terdiri atas terapi kombinasi dengan anti-psikotik
generasi kedua plus generasi pertama, kombinasi dari anti-psikotik generasi
kedua, kombinasi dari anti-psikotik generasi pertama atau kedua dengan
terapi elektrokonvulsif, atau kombinasi anti-psikotik generasi pertama atau
kedua plus agen lain seperti stabilisator mood.
Rekomendasi pada Stadium 6 dibuat berdasarkan laporan kasus, karena belum
ada penelitian yang menyelidiki mengenai kombinasi dari terapi jangka
panjang untuk skizofrenia.
PENILAIAN PROSES: EVALUASI TERHADAP RESPON PASIEN

Respon
Kriteria respon ditampilkan sebagai berikut.
KRITERIA RESPON
STADIUM 1 Skor gejala positif 6
STADIUM 2 Skor gejala positif 6
STADIUM 3 Berkurangnya gejala positif >20%
STADIUM 4 Berkurangnya gejala positif >20%
STADIUM 5 Berkurangnya gejala positif >20%
STADIUM 6 Berkurangnya gejala positif >20%
 PENILAIAN PROSES: EVALUASI TERHADAP RESPON PASIEN

Secara umum, respon gejala terhadap anti-psikotik memiliki kerangka waktu

yang berbeda. Rasa cemas, tidur, dan nafsu makan seringkali merespon pada 1-2
minggu pertama, sementara kebersihan diri dan sosialisasi interpersonal dasar
mungkin lebih lambat memberikan respon (2-3 minggu), dan gejala psikotik
secara bertahap menurun selama 2-6 minggu selanjutnya. Gejala residu mungkin
masih berlanjut hingga 6-12 minggu. Pasien kronik mungkin menunjukkan respon
yang lebih lambat untuk seluruh gejala
Gejala negatif tidak lagi dimasukkan ke dalam kriteria respon, karena sedikitnya
bukti yang menunjukkan sasaran yang realistis terhadap perbaikan gejala
negatif
 PENILAIAN PROSES: EVALUASI TERHADAP RESPON PASIEN

Respon parsial
Respon parsial pada stadium manapun di algoritma merupakan suatu dasar
untuk melanjutkan pengobatan pada stadium tersebut, hingga dosis maksimal
yang direkomendasikan dalam stadium tersebut
Pada Titik Keputusan Penting (CDP), terdapat pilihan untuk mengubah dosis
anti-psikotik bagi pasien yang menunjukkan respon parsial
pasien dengan respon parsial di Stadium 1-2 mengalami perbaikan gejala
positif >20%, namun skor gejala positif absolutnya melebihi 6. Pada Stadium
3-6, parsial respon merupakan suatu penilaian klinis dimana pasien yang
gejalanya membaik kurang dari 20% dianggap lebih baik.
 PENILAIAN PROSES: EVALUASI TERHADAP RESPON PASIEN

Non-Respon
Pada stadium manapun, sebelum menyimpulkan bahwa pasien tersebut tidak memiliki respon terhadap
anti-psikotik, dokter harus mempertimbangkan penyebab dari non-respon tersebut yang akan
mengindikasikan adanya perubahan kerja dari anti-psikotik daripada langsung memberikan anti-psikotik
baru. Penyebab tersebut antara lain:
1. Ketidakpatuhan berobat
2. Diagnosis yang tidak tepat
3. Penyalahgunaan zat
4. Efek samping
5. Stresor psikososial
Masalah kesehatan yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati seperti diabetes, hipertensi, hipotiroid,
dan anemia
 MODIFIKASI UNTUK PENGGUNAAN PASIEN RAWAT INAP

Penyesuaian terhadap Titik Keputusan Penting

Algoritma merekomendasikan dokter untuk mengunjungi pasien setiap 2 minggu
saat memulai pengobatan baru, setiap 4 minggu saat pasien melakukan
penyesuaian terhadap pengobatan, dan setiap 3 bulan saat pasien telah stabil.
Tentu saja, kesempatan mengevaluasi pasien dan membuat keputusan klinis dan
penyesuaian pengobatan dipercepat bila pasien dirawat inap. Meskipun
pengobatan psikotropika tidak bekerja lebih cepat saat pasien dirawat inap,
namun dokter memiliki kesempatan yang lebih besar untuk mengevaluasi respon
pasien terhadap pengobatan.
 MODIFIKASI UNTUK PENGGUNAAN PASIEN RAWAT INAP

Oleh karena itu, titik keputusan penting untuk mengevaluasi kebutuhan

penyesuaian dosis stabilisator mood atau perubahan pengobatan dapat
dilakukan pada interval yang lebih singkat. Secara umum, bila pasien
menoleransi dosis anti-psikotik efektif yang biasanya, maka titrasi dosis dapat
dilakukan setiap minggunya. Dokter yang merawat inap juga harus mengisi
rekam medis tiap pasien di setiap minggunya.
 MODIFIKASI UNTUK PENGGUNAAN PASIEN RAWAT INAP

Perpindahan stadium pengobatan yang lebih cepat

Rawat inap di bangsal psikiatri biasanya selalu diakibatkan oleh kondisi akut,
seperti membahayakan diri sendiri atau orang lain, kecacatan berat, dan/atau
eksaserbasi gejala yang berat. Diharuskannya pasien untuk dirawat inap memberi
tanda bahwa harus dipertimbangkan perubahan pengobatan dan setiap kali rawat
inap menuntut untuk dilakukannya evaluasi menyeluruh terhadap penilaian
stadium pada algoritma. Pasien jarang dirawat inap karena amukan pertama-
nya, dan pasien-pasien ini biasanya akan memulai pada Stadium 1. Yang lebih
sering adalah pasien telah memiliki riwayat pengobatan sebelumnya, dan dokter
yang merawat inap berasumsi bahwa pengobatan saat ini tidak efektif dan
memindahkan pasien ke stadium berikutnya sesuai algoritma.
 MODIFIKASI UNTUK PENGGUNAAN PASIEN RAWAT INAP

sebelum mengubah stadium, dokter harus mengevaluasi keempat faktor berikut:

1. Apakah pasien meminum obatnya?
2. Apakah terdapat masalah penyalahgunaan zat?
3. Apakah pasien mengalami stres psikososial, seperti masalah rumah
tangga, keluarga, dan/atau kehilangan pekerjaan?
4. Bila pasien tidak menunjukkan setidaknya respon parsial untuk gejala
positif setelah 2-3 minggu pengobatan dengan dosis yang adekuat, maka
dokter harus mempertimbangkan perubahan stadium menurut algoritma.
 MODIFIKASI UNTUK PENGGUNAAN PASIEN RAWAT INAP

Penggunaan obat-obatan tambahan Pasien dengan skizofrenia seringkali

memiliki gejala agitasi, agresi, kecemasan yang berlebihan, atau insomnia yang
terjadi bersamaan. Pengobatan pasien rawat inap mungkin memerlukan
pengobatan tambahan untuk gejala-gejala tersebut.
Meskipun pengobatan tambahan mungkin lebih sering digunakan di rumah sakit,
namun penggunaannya biasanya masih terbatas waktu, dan hal ini harus
dikomunikasikan pada dokter yang merawat. Sebagai contoh, pada saat pulang,
pasien diberikan isntruksi mengenai prosedur follow-up, termasuk penurunan dosis
obat-obatan jangka pendek. Memberikan 1 atau 2 CRF kepada dokter rawat jalan
mungkin dapat sangat membantu dalam mengkomunikasikan informasi klinis
pasien.