LA ANSIEDAD Y

SUS TRASTORNOS PNIE

PABLO BERETTA
ANDREA LOPEZ MATO
PAULA OYHAMBURU
LISANDRO ILLA
 MIEDO ESTRS
Amenaza Alerta

ANSIEDAD
Conflicto
 ANSIEDAD NORMAL
Es una emocin psicobiolgica bsica,
adaptativa ante un desafo o peligro actual
o futuro

Estimula conductas apropiadas para superar

tal situacin

La duracin depende de la magnitud y la

factible resolucin de la situacin ansiognica
 ANSIEDAD PATOLGICA
Es una respuesta exagerada en direccin
o magnitud, no necesariamente ligada a
un peligro, situacin u objeto externo

Puede resultar incapacitante

(condicionando la conducta)

Su aparicin o desaparicin son

aleatorias
 ANSIEDAD PATOLOGICA

Cognitivo Comportamentales
Pensamientos Onicofagia
persistentes Morderse los labios
Sensacin de fallar Sonarse nudillos
Verguenza Inquietud motora

Fisiolgico Emocionales
Palpitaciones Angustia
Nauseas Miedos
Contracturas Aprension
Diarreas Irritabilidad
Sudoracin
 CPR
CPP AlloC CPH
CPF
CSM CAFT
CE
Estriado NVMT
Sistema
CC
Dorsal NRT NVA
Su
Septo-hipocmpico
GD

(ejecucin) T
NVL
CM
(monitoreo) CA1 CA3
T NDMT
NC/P
Estriado
Dorsal
P Se
D
PV
Estriado NC/P
Estriado
Ventral Ventral N Amgdala
Actividad
motora
SN SN Acc Extendida R
(motivaciones
Pr Pc y
programas) Amgdala
(asociaciones)
NRT

ATV H LC
CSup NPP MM
Movimiento Actividad
A10 t 01
ojos/cabez locomotora
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de ansiedad social
Trastorno fbico
Trastorno de pnico
Trastorno de stress postraumtico
Trastorno obsesivo-compulsivo
TRASTORNO DE PANICO

CRISIS

ANSIEDAD ANTICIPATORIA

AGORAFOBIA
 TRASTORNO DE PNICO

4 de 13 sntomas
Palpitaciones
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de ahogo
o falta de aliento
Sensacin de atragantarse
Opresin/malestar torx
Mareo o desmayo
Nuseas/molestar abdominal
Desrealizacin/
despersonalizacin
Miedo a perder el control/ Ideacin Parlisis
Miedo
a volverse loco/ a morir Catastrfica
Parestesias Inquietud
Ansiedad
Escalofros/sofocaciones
Sesgos
anticipatoria
cognitivos

Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales

TRASTORNO DE PANICO
Descartar otras patologas:
Laboratorio rutina
ECG (Holter)
Ecocardiografa
EEG
TAC o RNM
Porfobilingeno
Perfil tiroideo
Orina 24 hs: AVM y MOPEG
 TRASTORNO DE PANICO
HIPOTESIS FISIOPATOLOGICAS

Acido Lctico
Respiratora
Nordadrenrgica
Serotoninrgica
FNA
CCK
Otros Modelos
 TRASTORNO DE PANICO
Hiptesis del Lactato:

En ansiedad crnica: tolerancia al ejercicio

(metabolismo del Lactato anormal ?)

Lactato IV en pac. 50% - 70% Crisis de pnico

(vs. 10% sujetos sanos)
Mejor respuesta al tratamiento
 TRASTORNO DE PANICO
Lactato de Na+ vasodilatacin cerebral

Reaccin de sofocacin

Lactato de Na+ Bicarbonato de Na+

(alcalosis)
Administracin de B. de Na+ NO produce Crisis
 TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD

LACTATO
ALCALOSIS REDUCCION DE
METABOLICA VENTILACION
BICARBONATO

TP

HIPERVENTILACION
 TRASTORNO de PANICO
HIPOTESIS RESPIRATORIA
Ataque es el resultante de anormalidades en la
funcin respiratoria (acortamiento de la
respiracin o problemas respiratorios intracrisis).
Klein 1993

Sintomatologa panicosa es similar a los

pacientes hiperventiladores crnicos. Hibbert 1984

30-50 % de pacientes reproducen crisis ante

hiperventilacin en habitacin cerrada.
Sugiriendo un rol de la disminucin en la pCO2.
Gorman 1988 - Rapee 1986
TRASTORNO DE PANICO

Administracin frecuente de CO2

habituacin y desaparicin de crisis.

Psicofrmacos efectivos
disminuyen sensibilidad al CO2

Evidencias de alteracin en patrones respiratorios

durante el sueo. Martinez, 1996 - Stein, 1995
 TRASTORNO DE PANICO

Mayor sensibilidad al CO2

Baro y quimio receptores perifricos
N. Tracto Solitario
Locus Coeruleus
S. Lmbico

Gorman and Papp, 1990

Abelson 1996
 TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISCEROSENSORIAL
COPLAN-LYDIARD

CAMBIOS AMIGDALA
PH
SGP
HT
LC
CUERPOS
CAROTIDEOS

NTS N PARABRAQ

QUIMIOREC
 TRASTORNO DE PANICO
CIRCUITO VISUOESPACIAL-AUDITIVO-COGNITIVO

CX A F-T CX PF

ES TALAMO AMIGDALA

HT N PARAB
TRASTORNO DE PANICO

Ejercicio Hiperlactatemia

Crisis de Pnico
TRASTORNO DE PANICO

de Progesterona niveles de CO2

Menos sntomas en embarazo

TRASTORNO DE PANICO

Polisomnografa

Algunos pac.
Crisis entre etapas 2 y 3
(por elevacin de niveles CO2)
TRASTORNO DE PANICO
SPECT
(pac. asintomticos)

Incremento asimtrico:
Parahipocmpica derecha
Prefrontal inferior
CRISIS de ANSIEDAD
TRASTORNO DE PANICO

RNM

Anormalidades
Lbulo Temporal derecho
Lbulo Parietal derecho
(crisis parciales vs. de Pnico)
TRASTORNO DE PANICO

EEG

Anormalidades
ambos Lbulos Temporales
 TRASTORNO DE PANICO
Estimulantes NA:
Yohimbina (antago @2) Crisis
de Pnico
Cafena
o
Anfetaminas Miedo
L-Dopa
 MOHPG plasmtico en PA
Coplan et al. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 473-477.
3.0
MHPG en plasma (ng/ml/hr)

*
2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

Pacientes con Voluntarios saludables

trastorno de pnico

MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenetileno glicol

*p<0.05
 TRASTORNO DE PANICO
5 HT

Disminuye la respiracin estimulada por CO2

Lactato y CO2 aumentan recaptacin de 5 HT

Eficacia de ISRS en tratamiento

 TRASTORNO DE PANICO

CCK disminuido en LCR

Opiceos disminuyen sensibilidad a sofocacin

Receptor Adenosina antagonizados por

Met-Xantinas y Cafena
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

Preocupaciones por varias situaciones

Pensamiento Catastrfico
(sobrevalorizacin del riesgo)
 TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

Alteraciones
del sueo
Irritabilidad
Vigilancia
Registo
Hiperactividad Tensin
Preocupacin Motora
autonmica Ansiedad
top down
Anticipacin Inquietud

Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales

 Aprensin ansiosa
Un estado de nimo caracterizado por:

afecto negativo
despertarse repetidas veces y de forma crnica
sentido de incontrolabilidad
atencin orientada a las amenazas

Se preocupa usted excesivamente por cosas pequeas?

Barlow et al. Am J Psychiatry 1986; 143: 40-44.

Sanderson & Barlow J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.
 Ansiedad crnica
con perodos de exacerbacin

Das Sem
Nivel de
ansiedad
crnica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Regiones Parietales posteriores
(proceso de informacin)

Areas primarias Cortezas

Visuales y Auditivas Frontales
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Elevacin de 5HT, DA y disminucin GABA
Cx Temporal
Lbulo Occipital
Locus Coeruleus
Cx Prefrontal

Hiposensibilidad receptores @2 (plaquetarios)

TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
PET SPECT

Mayor flujo y metabolismo en ansiedad leve

Menor (vasoconstriccin) en ansiedad severa

Ansiedad: hiperventilacin, baja el CO2, baja el flujo
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Polisomnografa

Aumento latencia del sueo

Aumento de etapas I y II
Disminucin del sueo lento
Disminucin del REM
Disminucin tiempo total del sueo
 5HT y TAG

Reduccin en los niveles Reduccin de la unin de

5-HIAA en LCR transportadores de
serotonina plaquetarios

Activacin
de sntomas
mCPP

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

 NA y TAG

Respuesta hormonal Reduccin de los sitios

Clonidina GH de unin plaquetarios
alpha-2

Incremento atenuado de
MOPEG

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

 Reduccin de sitios de unin de
2- adrenoceptores plaquetarios
250

200
Bmax (fmol/mg)

150
*
100

50

0
TAG DM Controles

*p<0.001 vs controles y DM Sevy et al. Biol Psychiatry 1989; 25: 141-152.

 TAG Y GABA

Reduccion receptores a Aumento receptores a BDZ

BDZ perifericos postratamiento

Reduccion de la
velocidad de los
movimientos oculares
saccadicos.

Connor et al. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286-1294.

 Receptores de BDZ en linfocitos

12
Controles TAG

10
Bmax (pmol/mg)

8
*
6

Lnea basal Durante el tratamiento con BDZ

*p<0.001 vs controles Rocca et al. Acta Psychiatr Scand 1991; 84: 537-544.
 FOBIAS

Miedo excesivo
Conducta evitativa

Especfica
Social
Agorafobia
 TRASTORNOS FBICOS

Hiperactividad Condicionamientos
Autonmica
(simptica) Miedo
Mecanismos vicarios Evitacin
Asco
Aprendizaje
Respuestas Aversin
Parasimpticas Ansiedad
anticipatoria
Preparacin
Switches

Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales

 FOBIAS
Miedo:
Amgdala ventromedial y conexiones lmbicas

Sntomas Autonmicos:
Simptico o Parasimptico (sangre)

Ansiedad anticipatoria:
S. Septohipocampico
y Amgdala Cx PreF Orbitaria
 FOBIAS
Disminucin:
5 HIA en LCR
5 HT plaquetaria
Binding Imipramina

Alteracin pruebas funcionales de estimulacin

Receptores implicados: 5HT1A, 5HT2 y 5HT4

 TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL

Evaluacin social Evitacin

negativa Mirada baja
Rubor, temblor, Miedo
de interaccin social Voz hipofnica
palpitaciones, Vergenza
y de rendimiento Limitaciones
transpiracin, Sesgos atencionales gestuales
nusas, diarreas, Ansiedad
y emocionales Monoslabos
uretra pdica anticipatoria
Desvalorizacin Mutismo

Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales

 Prevalencia del TAS

Prevalencia en tiempo de vida 13-14%

Es el trastorno de ansiedad ms comn
Es el tercer trastorno psiquitrico ms comn
La proporcin de mujeres afectadas es de 1.4:1
hombre

Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Inicio temprano
Gral en la adolescencia pero posible en infancia
Inicio ms temprano = curso ms crnico
Factores genticos / fiares en desarrollo

Larga duracin

Duracin del episodio ~ 20 aos

Curso sin remisin cuando no hay intervencin
Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643.
Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718.
Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174. Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.
Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11. Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.
 Situaciones sociales
comnmente temidas en TAS
Generalizado
100
No-generalizado
experimentan temor
% pacientes que

80

60

40

20

Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.

 TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL (TAS)

Hipotesis serotononrgica
Hipotesis noradrenrgica
Hipotesis autonmica
Hipotesis glutamatrgica
Disbalance de fondo con exacerbaciones
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Asociado POSITIVAMENTE con la activacin de

una red lateralizada de corteza paralmbica
(nsula, circunvolucin media temporal),
estriatal (ncleo caudado), frontal, premotora, y
somatosensorial relacionada con el alarma

Asociado NEGATIVAMENTE con la actividad en

reas ejecutivas de la corteza frontal asociada
con la atencin, memoria y toma de decisiones

Illa L, ipbi 2004

 TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
correlaciones positivas de FSCr (flujo cerebral por PET)
Illa L, ipbi, 2004

FSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional Pre-tratamiento

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
correlaciones negativas de FSCr
Illa l, ipbi 2004

FSCr = Flujo de Sangre Cerebral regional Pre-tratamiento

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
Funcin lmbica-cortical recproca
R L A P

cn ins

ins

F8
F8

Illa L, ipbi, 2004

TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO

Evento traumtico
Revivicencias
Hiperalerta
Conductas evitativas
TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
Eulemburg (1878): choque psquico

Erichsen (1882): railway spine

Janet (1889): dagrgation

TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
Cx
MD
Hc

S T A
MND

Sc
Modelo de van der Kolk
 TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
Hans Selye (1936)
Sindrome General de Adaptacin

Eustrs

Distrs

Respuesta rpida: NA y A
Respuesta lenta: Cortisol
3 Etapa: Agotamiento y Muerte
TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO

Mc Ewen: Allostasis

W JamesLange (1952):
Emocin secundaria
 TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
OPIACEOS Embotamiento (disociacin)
(b-endorfinas) Analgesia

CATECOLAMINAS Ansiedad
(activacin autonmica) Evitacin

CORTICOIDES Amnesia (disociacin)

(alteracin neuronas Deterioro de la memoria
del Hipocampo)

5 HT DA Reexperimentacin
 NIVEL DE SUSTRATO
COMPORTAMIENTO
PROCESAMIENTO NERVIOSO
SEPTUM
PELIGRO POTENCIAL EVALUACION DE RIESGO
HIPOCAMPO
(CON CONFLICTO) INHIBICION CONDUCTUAL
AMIGDALA

PELIGRO POTENCIAL
EVITACION AMIGDALA
(SIN CONFLICTO)

HIPOCAMPO
PELIGRO LEJANO ESCAPE
MEDIAL

SUST. GRIS
PELIGRO CERCANO LUCHA, HUIDA
PERIACUEDUCTAL
 Estructura Funcin Alteracin
Recuerdo verbal
HIPOCAMPO Memoria gentica Atrofia
Instintos
Significado emocional
AMGDALA Miedo y Alerta Activacin
Cond autopreservacin
Working memory
CX PREFRONTAL Inhibicin a Amgdala Dficit
Intelectualizacin vivencias
CINGULADO Atencin selectiva
Activacin
ANT. Reexperimentacin

Extincin Condicionamiento
CX ORBITARIA Dficit
Sede del Yo social
 TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICAS

CRF

ACTH

CORTISOL

TSD: SUPER SUPRESOR

 TRASTORNO POR ESTRES
POST TRAUMATICO
ALTERACI0NES NEUROENDOCRINOLOGICAS

TRH

TSH

T3 T4

TEST TRHTSH: HIPERRESPUESTA

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO

OBSESION - COMPULSION

ESPECTRO TOC

PSICOSIS

TOC DE LA PERSONALIDAD

Toro Martinez, 2006

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO

Obsesin es cuando una mente est llena

de pensamientos malvados

Posesin es cuando el demonio invade

fisicamente un cuerpo humano

Manual de exorcismo del Vaticano

 TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO

Eventos Intrusivos
Obsesiones
Rigidez cognitiva
Sesgos atencionales
y motivacionales
Miedo Fallas en fluidez verbal y Tensin
Ansiedad Motora
no verbal
Rabia
Dficits mnsicos para Inquietud
Hiperactividad material verbal y visual
autonmica
Somticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Marquez Miguel
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESPECTRO TOC: Hollander, 1996

COMPULSIVO IMPULSIVO

SOBREESTIMACION SUBESTIMACION
DEL DAO DEL DAO

EVITACION DEL RIESGO BUSQUEDA DEL RIESGO

HIPERFRONTALIDAD HIPOFRONTALIDAD
SENSIBILIDAD 5HT 5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS
AUMENTADA
 TEOREMA DEL TOC

Ganglios
basales

Progresin temporal

Lbulos
frontales

Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
ESTUDIOS POR IMAGENES

HIPERACTIVIDAD METABOLICA DE:

CX FRONTO-ORBITAL
CABEZA DEL NUCLEO CAUDADO
CINGULO ANTERIOR
TRAST. OBSESIVO
COMPUSIVO

Illa L, ipbi, 2004

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
EEG

AUMENTO ONDAS LENTAS (esfuerzo mental)

CLASIFICACION DE PRICHEP:
1. Predominio ondas theta (F y FT): refractarios a tto.
2. Predominio ondas alfa (F y FT): mejor respuesta
 SEROTONINA en TOC

Exacerbacin con m-CPP.

Hipersensibilidad 5-HT 1B-D y 5-HT 2C
(CLI e IRSS los desensibilizan).
Mayor participacin del estriado.
Probable participacin del autoreceptor 5-HT1A
(buspirona produce leve mejora).
B.E. Leonard, 94

Probable participacin 5-HT 4.

 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT

COMPULSIONES:
Hiperfuncin 5 HT
Aumento de A5HIA en LCR
m-cpp aumenta obsesiones, ansiedad y anorexia
Respuesta tarda a ISRS
Disminucin binding de Imipramina
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
5 HT

IMPULSIONES:
Hipofuncin 5 HT
Disminucin de A5HIA en LCR
m-cpp disminuye impulsos en BL y BN
Respuesta transitoria a ISRS
Disminucin binding de Imipramina
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
OTROS NEUROTRANSMISORES

Ago DA inducen estereotipias

Hiposensibilidad NA favorece actividad DA

Hipertono Glutamato en Cx F y GB
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROPEPTIDOS

CRH aumentada

OCITOCINA aumentada

VASOPRESINA disminuida

SOMATOSTATINA aumentada
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
PRUEBAS FUNCIONALES

TRH-TSH respuesta plana

TRH-PRL respuesta plana
TSD no supresor
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
NEUROINMUNOLOGIA

Disminucin IL-1B y TNF

Aumentadas IL-1 e IL-6 si coexiste depresin
PANDAS
 TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
TRASTORNO DE ANSIEDAD ?

Infusin de Lactato provoca crisis de pnico

en 1 cada 7 pacientes TOC (muy pocos)

Algunos refieren mejora (nunca en panicosos)

Administracin de Yohimbina o cafena

no despierta ansiedad en pacientes TOC
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

OTRAS CUESTIONES

Neurobiolgicas
Clnicas
Pronsticas
Teraputicas
Neurobiolgicas
DISFUNCIN SEROTONINRGICA EN LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
tiene correlato clnico la selectividad receptorial?

5-HT1A con ansiedad generalizada (TAG)

5-HT1B/D con pnico o ansiedad neurovegetativa
5-HT1C (5-HT2C) con fobias y depresin ansiosa
5-HT1S con ansiedad somtica con dolor
5-HT2A con depresin ansiosa
5-HT3 con pnico y con ansiedad psictica
5-HT4/5-HT5 con TOC
5-HT6 con ansiedad psictica y TOC
Lopez Mato,A: Boullosa O, Anxia, 02
 Clnicas

RESPUESTA
Disminucin de sntomas
especficos
Es una prueba de
que una droga resulta activa
50% de disminucin en los
puntajes totales de la HAM-A
REMISIN
Virtual
desaparicin de los sntomas
Normalidad funcional
Puntaje 7 en la HAM-A*

Reunin de consenso ECNP ao 2000 (modificado))

Clnicas
Importancia de la definicin
de los sntomas

Respuesta

Das Semana Nivel de

s ansiedad
crnica

Remisin

Miguel Mrquez 2003

 Trastorno de Personalidad
Clnicas Evasiva comrbido a TAS

60
Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91)
Probabilidad de remisin

50

40

30

20

10

0
0 52 104 156 208 260
Tiempo (semanas)
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva

Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002;

 Pronsticas

Indice de intentos de suicidio

25

20
% Pacientes

15

10

0
Slo DM Slo TP DM + TP

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

 Pronsticas
Comorbilidad de TAS
70%-80% con al menos un trastorno
psiquitrico adicional
- 57% trastorno de ansiedad
- 41% trastorno afectivo
- 40% abuso de sustancias
- 44% trastorno de personalidad (35.5%
trastorno de personalidad evasiva)
48% experimenta otros tres trastornos

Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21.
Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303.
Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.
Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.
 MUCHAS
GRACIAS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

www.ipbi.com.ar www.aapb.org.ar