PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN
MUTU
DAN
KESELAMATAN
PASIEN

RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN

 PMKP

PENINGKATAN KESELAMATAN
MUTU PASIEN
BAGAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSJ Dr SOEHARTO HEERDJAN
 DEFINISI MUTU
RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN
Derajat kesempurnaan pelayanan RSJ Dr. Soeharto Heerdjan
untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan
dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan secara wajar, efisien, efektif
dan
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosial budaya
dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen.
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PMKP DI RSJSH DILAKUKAN SECARA
TUJUAN MENYELURUH DAN BERKESINAMBUNGAN
UNTUK MENGURANGI RISIKO TERHADAP
PASIEN, PENGUNJUNG DAN STAF BAIK
UMUM DALAM PROSES ASUHAN KLINIS MAUPUN
LINGKUNGAN FISIK

TERCAPAINYA BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN MUTU PELAYANAN SESUAI STANDAR

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN, PENGUNUNG,
STAF
TERSUSUNNYA INDIKATOR MUTU

KHUSUS TERLAKSANANYA PELPORAN INSIDEN

EVALUASI DAN MONITORING PROGRAM PMKP
 KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan

Bertanggung jawab dalam erencanaan, pelaksanaan

dan monitoring program Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien
Menetapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berlaku di seluruh unit kerja RSJ
Dr. Soeharto Heerdjan
Melaporkan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik
Kebijakan
Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan

Menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP
Berkoordinasi dengan semua komponen dari
kegiatan PMKP
Menetapkan prioritas yang di evaluasi
Menetapkan prioritas RS dalam kegiatan
PMKP
Menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien
ditetapkan sebagai salah satu prioritas
Kebijakan
Pimpinan RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan

Memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang

dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
Menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
Menginformasikan tentang program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada staf secara
reguler
Menetapkan program pelatihan bagi staf sesuai
dengan peranan mereka dalam program PMKP
KEGIATAN POKOK PROGRAM PENINGKATAN MUTU
RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN

STANDARISASI ASUHAN KLINIS

MONITORING INDIKATOR MUTU

PEMANTAUAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

PEMANTAUAN MUTU UNIT KERJA/INSTALASI

MONITORING PENINGKATAN MUTU SDM

MANAJEMEN RESIKO

PEMANTAUAN PENILAIAN KONTRAK KERJA

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

 INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)
KODE AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN
Asesmen Angka kelengkapan BELUM
Instalasi gawat
IAK-1 pasien; pengisian asesmen 100% DILAKUKAN 35%
darurat
kegawatdaruratan PENGUKURAN

IAK-2a Angka pengulangan hasil

20% 4% 4% 5%
laboratorium
Pelayanan Instalasi
IAK- Waktu tunggu 120
laboratori Laboratorium
2b 100
um pelayanan laboratorium Menit 100% 100%
%
(100%)

Angka pengulangan
2% 0% 0% 0%
Pelayanan pemeriksaan Radiologi
radiologi
Instalasi
IAK-3a dan
Radiologi
diagnostic Waktu tunggu 180
imaging; pemeriksaan radiologi 100
Menit 100% 100%
%
IAK 1 Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen Kegawatdaruratan
JULI-SEPTEMBER 2016

TARGET CAPAIAN
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
JULI AGS SEP
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 21% 50% 33%
 PDSA
Angka Kelengkapan Pengisian Asesmen
Kegawatdaruratan
PLAN DO CHECK ACTION
Mengupayak Menerapkan SPO Standar kelengkapan 1. Koordinasi dgn Karu dan
an angka Pengisian asesmen pengisian asesmen case manager di Ins. IGD
kelengkapan kegawardaruratan kegawatdaruratan untuk mengingatkan
pengisian belum tercapai sesuai seluruh staf agar mengisi
asesmen target yang asesmen
kegawatdaru direncanakan: 100% kegawatdaruratan dengan
ratan 100 % lengkap
2. Sosialisasi kepada staf IGD
terkait hasil pencapaian
indikator
3. Menggunakan ceklis
kelengkapan RM untuk
memeriksa kelengkapan
pengisian asesmen
kegawatdaruratan
 INDIKATOR AREA KLINIS
KODE AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN
Penggunaan
Angka penulisan resep
5% 9% Instalasi
IAK 4 antibiotik dan
dengan polifarmasi Farmasi
obat lainnya

Pemantauan
kewaspadaan pemberian
42.50% 85% Instalasi
obat HAM dan LASA: 100% Farmasi
Kepatuhan pelabelan
obat HAM dan LASA
Kesalahan
medikasi dan
IAK 5
kejadian nyaris
Pemantauan
cedera 95%
kewaspadaan pemberian 100%
Instalasi
obat HAM dan LASA:
Farmasi
Kepatuhan pemantauan
resep HAM dan LASA
 INDIKATOR AREA KLINIS
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN
Waktu tunggu status 10 BELUM DILAKUKAN
PENGUKURAN 71.74% 60%
rawat jalan Menit
Kestersediaan 5
, isi dan Waktu tunggu status
Menit 79.52% 95% Instalasi
IAK 6 penggunaan rawat inap Rekam
rekam medis Pengembalian Medis
pasien rekam medis rawat
> 80% 1.20% 14.80% 3%
inap lengkap dalam
24 jam
Infeksi aliran darah
Pencegahan 2 0 0 0
perifer
dan
Kepatuhan petugas
pengendalian
dalam melakukan
IAK 7 infeksi,
kebersihan tangan
surveilance PPI
dengan lima langkah
dan 80% 22% 36% 68%
pada lima moment
pelaporan
(hand hygiene)
Instalasi
Penelitian yang
IAK 8 Riset Klinis Diklat
dipublikasikan >1 TAHUN 2015 1 PENELITIAN
Litbang
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN
Pengadaan
rutin
peralatan Instalasi
kesehatan dan 43.40% 54.78% 100% Laboratorium
IAM Tersedianya reagen > 80%
obat penting
1 untuk sesuai permintaan

memenuhi
kebutuhan
pasien
Ketepatan waktu Pertahun
penyampaian LAKIP 75%

Ketepatan waktu Semester Bagian TU dan

Pelaporan penyampaian 80% 80% pelaporan
aktivitas yang laporan semesteran
IAM diwajibkan
2 oleh peraturan Ketepatan waktu
undang- penyampaian 75% Pertahun
undang laporan tahunan

Ketepatan waktu Tanggal 20

penyampaian tahun Pertahun Bagian Keuangan
laporan keuangan berikutnya
 IAM 1
PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT
PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

KETERSEDIAN REAGEN SESUAI PERMINTAAN

TRIWULAN I-III TAHUN 2016

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Triwulan I Triwulan II Triwulan III
STANDAR 80% 80% 80%
CAPAIAN 43.47% 34.78% 100%
 TERSEDIANYA REAGEN SESUAI PERMINTAAN
PLAN DO CHECK ACTION

Mengupayakan Koordinasi antara Capaian 1. Pertahankan

ketersediaan reagen Ka. Instalasi ketersediaan reagen capaian dari
sesuai permintaan Laboratorium sesuai permintaan indikator
DENGAN TARGET dengan pihak pada Triwulan tersebut
100% Manajemen terkait ketiga telah 2. Lakukan
pengadaan reagen mencapai 100% koordinasi
dengan pihak
Manajemen
terkait
pengadaan
reagen
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN

Angka kekerasan
antar pasien
0% 0% 0.16% 0.13 Rawat Inap

IAM 3 Manajemen resiko Ketepatan

pelaporan
KNC,KTD dan
100% 38.89% 48.89% 80.60% Manajemen Resiko
sentinel

Manajemen Ketepatan waktu

IAM 4 penggunaan pengajuan kalibrasi
sumberdaya alat medis PERTAHUN
Harapan dan
kepuasan pasien > 85% 64% 63.40% 58% HUKORMAS
dan keluarga
Harapan dan
IAM 5 Kepuasan
Waktu tunggu
Keluarga < 30 14 19.33
pelayanan resep 20 Menit Instalasi Farmasi
obat jadi (WTOJ) Menit Menit Menit

Tingkat SEMESTER 1 Subag.

Harapan dan
IAM 6
kepuasan staff
kepuasan 68.6% Pengembangan
pegawai SDM
 IAM 3 MANAJEMEN RESIKO
ANGKA KEKERASAN ANTAR PASIEN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
STANDAR 0% 0% 0%
CAPAIAN 0% 0.16% 0.13%
 ANGKA KEKERASAN ANTAR PASIEN
PLAN DO CHECK ACTION
Mengupayakan Kolaborasi antar Capaian angka 1. Tingkatkan kolaborasi antar
angka kekerasan PPA dalam kekerasan antar PPA dalam memberikan
antar pasien 0% memberikan pasien meningkat asuhan pada pasien
asuhan pada pada triwulan 3 yaitu dengan resiko perilaku
pasien dengan mencapai 0.13% kekerasan
resiko perilaku 2. Motivasi PPA
kekerasan melaksanakan asesmen
ulang pada pasien dengan
menggunakan PANSS
3. Laksanakan pemberian
asuhan keperawatan pada
pasien dengan resiko
perilaku kekerasan
 IAM 3
IAM 3
MANAJEMEN RESIKO
KETEPATAN PELAPORAN INSIDEN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016

100%

80%

60%

40%

20%

0%
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 38.89% 48.89% 80.60%
 KETEPATAN PELAPORAN INSIDEN

PLAN DO CHECK ACTION

Mengupayakan Mengingatkan Didapatkan 1. Mempertahankan dan
tercapainya pada unit tentang ketepatan waktu meningkatkan capaian
indikator pentingnya pelaporan ketepatan pelaporan
ketepatan waktu ketepatan waktu insiden pada insiden hingga 100%
pelaporan insiden pelaporan insiden Triwulan 3 2. Menyampaikan hasil
2 x 24 jam Memberikan mencapai evaluasi pada saat
reward pada 80.60% rapat koordinasi
pelapor insiden 3. Kepala ruangan
yang tepat waktu memonitoring
ketepatan waktu
pelaporan insiden
4. Mengingatkan
kembali penyampaian
laporan insiden pada
saat pertemuan/rapat
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN
Demografi Laporan 10
pasien dan Instalasi Rekam
IAM 7
diagnostik
penyakit DALAM BENTUK GRAFIK
Medis
klinis terbanyak
Peningkatan Bagian
Manajemen
IAM 8
keuangan
rasio keuangan 65% 52% perbendaharaan
(POBO) dan akuntansi
Pencegahan
dan
pengendalia
n dari
kejadian
yang dapat Angka kejadian
menimbulka pasien lari di Rawat Inap
IAM 9
n masalah rawat inap
0 0 1 8
bagi
keselamatan
pasien,
keluarga
pasien dan
staf
 IAM 7 Demografi pasien dan diagnostik klinis
10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP
Paranoid
TRIWULAN I schizophrenia
TRIWULAN II
F20.0 Paranoid schizophrenia
TRIWULAN III F20.0 Paranoid schizophrenia

Undifferentiated
F20.3 Undifferentiated
schizophrenia F20.3 Undifferentiated
schizophrenia
schizophrenia

Schizoaffective
F20.5 Residual schizophrenia
disorder, manic type F25.0 Schizoaffective
disorder, manic type
2%
3% 2%
Schizoaffective
1% 2% F23.9 Acute and transient
2% 1% 1%
disorder, unspecified 3% 4% 3% F25.9 Schizoaffective
psychotic disorder, unspecified
disorder, unspecified
2% 2% 1% 4% 1% 1%
4% 3%
3% 3% 2% 1% Acute and transient
F25.9 Schizoaffective disorder, F23.9 Acute and transient
psychotic disorder, 17%
5% unspecified 62%
unspecified
19%
psychotic disorder,
unspecified
65%
17% Schizoaffective F09 Unspecified organic or
F25.0 Schizoaffective disorder,
64% disorder, depressive symptomatic mental disorder
manic type
type

Severe depressive F20.5 Residual schizophrenia

F06.8 Other specified mental
episode with
disorder brain damage and
psychotic symptoms dysfunction/physcal disease

Residual F25.1 Schizoaffective

F25.1 Schizoaffective disorder, disorder, depressive type
schizophrenia
depressive type

F31.9 Bipolar affective

Hebephrenic
F31.2 Bipolar affective disorder, disorder, unspecified
schizophrenia
current episode manic with
psychotic symptoms

F06.8 Other specified mental

Bipolar affective disorder brain damage and
F31.9 Bipolar affective disorder,
disorder, current dysfunction/physcal disease
unspecified
episode manic with
psychotic symptoms
 IAM 7 Demografi pasien dan diagnostik klinis
10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT JALAN

TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III

F20.0 Paranoid F20.0 Paranoid F20.5 Residual
schizophrenia schizophrenia schizophrenia

F20.0 Paranoid
F20.5 Residual F20.5 Residual schizophrenia
schizophrenia schizophrenia
106 F20.3 Undifferentiated
79 schizophrenia
94 86 81 F20.3 137 F20.3
Undifferentiated 126 Undifferentiated 106
154 284 88 79 194 103
146 85 schizophrenia 143 schizophrenia F31.9 Bipolar affective
200 307 274 119 98 disorder, unspecified
258 F31.9 Bipolar F31.9 Bipolar
3045 294
2783 affective disorder, affective disorder,
2960 F09 Unspecified organic or
unspecified unspecified symptomatic mental
2845 disorder
1992
F09 Unspecified F25.0 2805
Schizoaffective F25.9 Schizoaffective
organic or disorder, unspecified
symptomatic disorder, manic
mental disorder type
F23.9 Acute and F09 Unspecified F25.0 Schizoaffective
transient psychotic organic or disorder, manic type

disorder, symptomatic
unspecified mental disorder F79.9 Unspecified mental
F25.9 F25.9
retardation: without
Schizoaffective Schizoaffective mention of impairment

disorder, disorder, behaviour

F23.9 Acute and transient
unspecified unspecified
F23.9 Acute and psychotic disorder,
F25.0 unspecified
transient psychotic
Schizoaffective
disorder, F41.9 Anxiety disorder,
disorder, manic
unspecified unspecified
type
 LIMA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II
Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

Pengurangan risiko pasien jatuh

SASARAN V
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN

Ketepatan Pelaksanaan identifikasi Belum dilakukan

SKP 1 identifikasi pada pemberian 100% pengukuran 87.33% Rawat Inap
pasien tindakan/prosedur

Verifikasi pelaporan hasil

kritis laboratorium dan
pemberian terapi
Peningkatan
termasuk LASA serta Belum dilakukan
SKP 2 komunikasi yang
HAM dengan tehnik
100% 32.33% Tim SKP
efektif pengukuran
TULBAKON kepada DPJP
dan ditandatangi dalam
waktu 24 jam

Kepatuhan pelabelan
obat HAM dan LASA
100% 42.50% 85.17%
Peningkatan
keamanan obat Instalasi
SKP 3 Penempatan khusus pada
yang perlu Belum dilakukan Farmasi
diwaspadai
resep yang mengandung 95.00%
HAM dan LASA
100% pengukuran
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3

Pengurang Kepatuhan petugas dalam

an resiko melakukan kebersihan
SKP infeksi
4 terkait
tangan dengan metode 80% 22% 36% 68% PPI
pelayanan enam langkah dalam lima
kesehatan moment (Hand Hygiene

Pengurang Insiden pasien jatuh

SKP
an resiko selama perawatan di < 3% 0.77% 0.69% 1.35% Rawat
5 Inap
jatuh
Rumah sakit
SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PEMBERIAN
TINDAKAN/PROSEDUR
TRIWULAN I-III TAHUN 2016

100%
90%
80%
70%
60%
Axis Title

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
TARGET 100% 100% 100%
CAPAIAN 80% 88% 94%
 SKP 1
Ketepatan identifikasi pasien
PLAN DO CHECK ACTION
Mengupayakan Melaksanakan SPO Didapatkan ketepatan 1. Mempertahankan
dan meningkatkan
dilaksanakannya identifikasi pasien identifikasi pasien capaian ketepatan
identifikasi pasien setiap melakukan pada saat melakukan identifikasi hingga
100%
dengan tepat dan tindakan pada pasien tindakan/ prosedur 2. Menyampaikan
sesuai SPO, target meningkat dari hasil evaluasi
pada saat rapat
ketepatan identifikasi capaian pada 88% koordinasi
pasien 100% pada Triwula 2 3. Kepala ruangan
memonitoring
mencapai 94% pelaksanaan
padaTriwulan 3 identifikasi pada
pasien
4. Mengingatkan
kembali SPO
ketepatan
identifikasi pasien
pada saat overan
dan rapat
 SKP 2
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
PENERAPAN KOMUNIKASI EFEKTIF: TEKHNIK TULBAKON
TRIWULAN I-III TAHUN 2016

100%

80%
Axis Title

60%

40%

20%

0%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
STANDAR 100% 100% 100%
CAPAIAN 10% 25% 62%
 SKP 2
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
PLAN DO CHECK ACTION

Mengupayakan Melaksanakan SPO Didapatkan capaian 1. Meningkatkan capaian

ketepatan identifikasi
dilaksanakannya Verifikasi pelaporan dan pelaksanaan komunikasi
hingga 100%
pelaporan hasil kritis verifikasi pelaporan efektif pada saat 2. Menyampaikan hasil
laboratorium dan hasil kritis melaksanakan pelaporan evaluasi pada saat rapat
koordinasi
pemberian terapi termasuk laboratorium dan hasil dan pemberian terapi
3. Kepala ruangan
LASA serta HAM dengan pemberian terapi termasuk LASA serta HAM memonitoring
tehnik TULBAKON kepada termasuk LASA serta dengan tehnik TULBAKON pelaksanaan Komunikasi
DPJP dan ditandatangi HAM dengan tehnik kepada DPJP dan
efektif
4. Mengingatkan kembali
dalam waktu 24 jam pada TULBAKON kepada ditandatangi dalam waktu SPO Komunikasi efektif
stempel konfirmasi dengan DPJP dan ditandatangi 24 jam pada Triwulan ke 3 pada saat overan dan
pelaksanaan dalam waktu 24 jam rapat
62%, hasil ini meningkat 5. Memotivasi Case manager
Target 100% mengisi ceklist
dari dari Triwulan 2 (25%),
kelengkapan rekam medis
namun belum mencapai
terkait cap konfirmasi dan
target 100% penandatangan pada CPPT
setelah melaksanakan
pelaporan dan menerima
intruksi verbal.
 SKP 3& IAK 6
PEMANTAUAN KEWASPADAAN PEMBERIAN OBAT HAM DAN LASA:
KEPATUHAN PEMANTAUAN RESEP HAM DAN LASA
JULI-SEPTEMBER 2016

CAPAIAN STANDAR
102.00%

100.00%

98.00% 99.27%
96.00%

94.00%
94.45%
92.00%

90.00% 91.43%

88.00%

86.00%
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
 SKP 3& IAK 6
PEMANTAUAN KEWASPADAAN PEMBERIAN OBAT HAM DAN LASA:
KEPATUHAN PELABELAN HAM DAN LASA
JUNI SEPTEMBER 2016
120%

100% 100% 100% 100%

100%

91.11%
80% 84.44%
80.00%

60% STANDAR
CAPAIAN
40%
42.50%

20%

0%
Juni Juli Agustus September
 SKP 3& IAK 6 Pemantauan kewaspadaan pemberian obat
HAM dan LASA:
Kepatuhan pelabelan obat HAM dan LASA
Kepatuhan pemantauan resep HAM dan LASA

PLAN DO CHECK ACTION

Mengupayakan Kepala Instalasi Capaian pada bulan 1. Supervisi oleh Ka.

capaian ketepatan Farmasi terus September 2016 Instalasi Farmasi
pematauan mengingatkan adalah kepada petugas
kewaspadaan petugas di lingkungan 91.11% untuk farmasi untuk
pemberian obat HAM farmasi senantiasa pelabelan obat HAM mengisi form
dan LASA mencapai melakukan dan LASA dan 99.27% pemantauan

100 % pemantauan untuk pemantauan 2. Meningkatkan

pemberian HAM dan resep HAM dan LASA kepatuhan SPO
LASA. pemantauan HAM
dan LASA
 SKP 4
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
TRIWULAN I-III TAHUN 2016

KEPATUHAN CUCI TANGAN

100%
90%
80% 80% 80%
80%
70% 68%
60%
50%
PERSENTASE
40%
36% STANDARD
30%
20% 22%
10%
0%
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
 SKP 4
KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN METODE
ENAM LANGKAH DALAM LIMA MOMENT (HAND HYGIENE)
PLAN DO CHECK ACTION

Mengupayakan Tim PPI (IPCN dan Capaian pada 1. Supervisi oleh IPCN dan
Kepatuhan petugas IPCLN) secara Triwulan ke 3 IPCLN terhadap seluruh

dalam melakukan berkesinambungan 68% meningkat staf

melaksanakan dari sebelumnya 2. Sosialisasi secara
kebersihan tangan
sosialisasi kepada (36%) berkala pada setiap
dengan metode
seluruh staf, pasien, kegiatan, upacara
enam langkah
peserta didik, dan bulanan, dan pada saat
dalam lima moment
keluarga pasien dalam penerimaan peserta
(Hand hygiene) pelaksanaan Hand didik
mencapai 100 % Hygiene. 3. Sosialisasi pada pasien
dan keluarga
 SKP 5
PENGURANGAN RESIKO JATUH
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
TRIWULAN I-III TAHUN 2016
4%

3%

3%

2%
STANDAR < 3%
2% 1.35%
CAPAIAN
1% 0.77% 0.69%
1%

0%
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III
 SKP 5
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
PLAN DO CHECK ACTION
Mengupayakan Sub Komite Kejadian pasien jatuh 1. Sub Komite Keselamatan
pasien melakukan monitoring
persentase Keselamatan Pasien meningkat pada
dan evaluasi terkait
insiden pasien dari komite PMKP Triwulan ke 3 pencegahan pasien jatuh
jatuh <3% secara 1.35% meningkat dari
2. Sub Komite Keselamatan
berkesinambungan sebelumnya (0.69 %),
pasien menyampaikan hasil
melaksanakan walau masih dibawah evaluasi pada saat rapat
sosialisasi kepada standar <3% koordinasi
seluruh staf, pasien,
3. Kepala ruangan memonitoring
peserta didik, dan pelaksanaan asesmen dan
keluarga pasien asesmen ulang resiko jatuh
pada pasien
dalam pelaksanaan
pencegahan pasien 4. Kepala ruangan Mengingatkan
jatuh kembali SPO penanganan
pasien resiko jatuh
 SKP 5
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA DIRAWAT DI RS
PLAN DO CHECK ACTION
5. Kepala ruangan mensosialisasikan
kembali SPO penanganan pasien
resiko jatuh pada saat opera
6. Motivasi Case manager mengisi
ceklist kelengkapan rekam medis
terkait asesmen resiko jatuh
7. Seluruh staf memonitor
pemasangan stiker/klip resiko
jatuh pada gelang identitas pasien
8. Evaluasi sarana prasana diruang
rawat pasien yang dapat
meningkatkan resiko jatuh
9. Koordinasi dengan IPSRS untuk
Memodifikasi lingkungan sehingga
mengurangi resiko jatuh
 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

AREA INDIKATOR TARGET TW 1 TW 2 TW 3 BAGIAN

Belum dilakukan 256 RAWAT

Lama tindakan pengukuran
JAM INAP
IIL 1 pengikatan (restrain)
(.) (UPIP)

Lama pasien Belum dilakukan 1062 RAWAT

pengukuran JAM
ditempatkan dalam INAP
INTERNATIONAL ()
IIL 2 ruang isolasi (UPIP)
LIBRARY

Angka pasien jatuh RAWAT

atau tanpa cidera
5 4 4 INAP
IIL 3