Kasus Neurologi

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

Pembimbing :
dr. Maula, Sp.S

Disusun oleh :
Alyda Hanum Aulia ( 07120100101 )

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.S. Sukanto-Jakarta
Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Perguruan tinggi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Lahir : 21 08 -1994
Alamat : jl. Chenghay No. 44 RT 007 Jakarta Timur
No RM : 753660
Tanggal masuk RS : 4 April 2015
Anamnesis
9 April 2015 di bangsal Mahoni I

Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak 17 jam SMRS

Keluhan tambahan
Lemah anggota gerak bagian kanan, nyeri kepala
hebat, muntah dan kejang sejak 17 jam SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang pada hari Jumat, 3 April 2015 ke IGD RS
POLRI atas rujukan RS Islam Kebon Kopi dengan penurunan
kesadaran sejak 17 jam SMRS. Keluhan muncul ketika
pasien sedang packing hendak mendaki gunung.
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa, sebelum
terjadi penurunan kesadaran pasien mengalami nyeri
kepala hebat pada seluruh kepala dan telinga kanannya
berdenging. Kemudian secara tiba-tiba muncul rasa
kesemutan pada wajah sebelah kanan yang menjalar ke
tangan dan kaki kanan pasien. Tangan dan kaki kanan
terasa kaku sulit digerakan. Saat itu pasien terjatuh dan
tidak sadarkan diri. Sebelum pasien dilarikan ke rumah
sakit pasien sempat muntah 1 kali dan kejang 1 kali.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Riwayat trauma dan penggunaan obat
- obatan disangkal. Selama perjalanan ke rumah
sakit terdekat, pasien mengerang dan berbicara
tidak jelas. Sesampainya di IGD rumah sakit
tersebut, dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan
pasien diharuskan masuk ICU. Setelah menunggu
selama 2 jam, pasien di rujuk ke RS Islam Kebon
Kopi karena ICU penuh.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Di IGD RS Islam Kebon Kopi pasien diberikan penanganan berupa :

IVFD NaCl 20 tpm

O2 nasal kanul 3 L/menit
NGT no. 18
Urine kateter
CT Scan tanpa kontras
T/ :
Inj Citicolin 500 mg
Inj Ranitidin 1 ampul
Inj Ceftriaxone 1 gr
Inj Ketorolac 1 ampul
 Saat itu ICU RS Islam Kebon Kopi juga penuh, pasien dilarikan
ke RS POLRI.
Pasien sadarkan diri sesampainya di ICU RS POLRI dan dapat
mengingat kejadian yang ia alami. Pasien juga ingat dengan
identitas diri dan keluarga. Selama di ICU, pasien gelisah dan
kadang berbicara tidak jelas, serta mengeluhkan adanya
nyeri kepala yang terus menerus.
Pasien dirawat di ICU B selama 4 hari, dan dipindahkan ke
ruang Mahoni I pada hari Selasa tanggal 7 April 2015 dalam
keadaan sadar penuh. Nyeri kepala, kelemahan pada sisi
kanan tubuh, dan kesemutan masih dirasakan pasien hingga
sekarang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat trauma disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat dirawat di rumah sakit disangkal
Riwayat menjalani operasi sebelumnya disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah pasien memiliki penyakit hipertensi
Riwayat adanya penyakit jantung, stroke, karsinoma
dan DM pada orang tua maupun kerabat dekat
pasien disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN ALERGI
Pasien memiliki riwayat alergi debu
Pasien merokok sejak dibangku SMA kurang lebih
setengah bungkus perhari
Pemeriksaan Fisik
09 April 2015

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 68 kali per menit.
Suhu : 36.50C
Laju Pernafasan : 20 kali per menit.
Pemeriksaan Fisik Sistematis
Pemeriksaan Hasil
Kepala
- Bentuk dan ukuran normosefali, deformitas(-), trauma kepala(-)
- Rambut distribusi merata

Mata Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Mata cekung (-/-
), Injeksi konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm /
3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Visus : Diplopia Binokular
OD 5/5
OS 5/5
Kedudukan bola mata : ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
Lapangan pandang : luas
Hidung sekret (-/-), deviasi septum (-)
Mulut hygiene baik, massa (-), mukosa rongga mulut merah tanpa
massa, leukoplakia atau lesi lain.
Leher tidak teraba pembesaran KGB
Telinga Perforasi sentral pada membran timpani, sekret +/+ warna
kekuningan, massa -/-, hiperemis -/-
Pemeriksaan Fisik Sistematis
Pemeriksaan Hasil
Thorax
- Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis.
- Palpasi tactile fremitus teraba simetris saat inspirasi dan
ekspirasi
- Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Batas atas jantung : ICS III Linea parasternalis
dextra
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra
- Auskultasi Bunyi nafas : bunyi nafas vesikuler, ronki -/-
, wheexing -/-
Bunyi jantung : bunyi jantung I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik Sistematis
Pemeriksaan Hasil
Abdomen
- Inspeksi Datar, tidak ada bekas luka atau lesi.
- Palpasi supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba. Hepatomegali (-)
splenomegali (-)
- Perkusi timpani pada keempat kuadran
- Auskultasi bising usus (+), Frekuensi 6x/menit

Ekstremitas
- Atas edema (-/-), akral hangat, CRT<2 detik, tidak terdapat
deformitas
- Bawah edema (-/-), akral hanyat, tidak terdapat deformitas
Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pemeriksaan Hasil
Kesadaran GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk +
- Kernig Sign +/+
- Lasegue sign -
- Brudzinski I +/+
- Brudzinski II -
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan Hasil

N. I ( Olfaktorius )
-ND baik, dapat mencium bau kopi
-NS baik, dapat mencium bau kopi

N. II ( Optikus ) OD OS
Visus Normal Normal

Lapang Pandang Normal Normal

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Gerak bola mata Ke segela arah Ke segela arah

Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan Hasil
N. III (N.Oculomotor), IV (N.Trochlear), OD OS
VI (N.Abducens)
- Gerakan bola mata Normal Normal
- Ptosis - -
- Besar Pupil 3mm 3mm
- Nistagmus - -
- Strabismus -
- Diplopia -
N. V ( Trigeminal )
Sensorik
- V.I Normal
- V.II Normal
- V.III Normal
Motorik
- Menggigit baik, tidak ditemukan paresis otot pengunyah
- Membuka rahang baik, tidak miring ke salah satu sisi.
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan N. Hasil
N. VII ( Fasialis )
Sensorik
- pengecapan 2/3 anterior Baik
lidah
Motorik
- Mengangkat alis asimetris, kanan sedikit tertinggal
- Menggembungkan pipi asimetris, kanan sedikit tertinggal
- Mencucu asimetris, kanan sedikit tertinggal
- Meringis asimetris, kanan sedikit tertinggal

N. VII (Vestibulocochlear) AD AS
- Gesekan jari Normal Normal
- Detik jam Normal Normal
- Tes Berbisik Normal Normal
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan Hasil
N.VIII ( Vestibulocochlear)
Garpu Tala
- Rinne -/-
- Weber Tidak terdapat lateralisasi
- Schwabach memanjang
Dix-Hallpike Tidak dilakukan
Past pointing
- Tangan kanan Tidak dilakukan
- Tangan kiri Tidak dilakukan
Romberg Tidak dilakukan
Tandem Tidak dilakukan
Stepping Test Tidak dilakukan
N. IX ( Glossopharyngeal )
Sensorik
- Pengecap 1/3 bagian posterior lidah Baik
Motorik ( refleks menelan ) Sulit menelan, suara sengau
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan Hasil
N X (N. Vagus)
- Reflek muntah Tidak dilakukan
- Letak uvula Ditengah
- Arkus faring Simetri

N XI (N. Accessory)
- Mengangkat bahu Normal
- Memalingkan kepala Normal

N XII (N.Hypoglossal)
- Deviasi lidah -
- Atrofi lidah -
- Artikulasi baik
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemriksaan Hasil
Pemeriksaan Motorik
- Kekuatan

- Tonus normotonus

- Trofi eutrofi

Klonus
- Patella -/-
- Achilles -/-
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan Hasil

Refleks Fisiologis dbn

- Biceps
- Triceps
- Patella
- Achilles
Refleks Patologis
- Hoffmaan -/-
- Tromner -/-
- Babinski -/-
- Chaddock -/-
- Gordon -/-
 Pemeriksaan Hasil
Sensorik Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
- Rangsang Raba Hipoestesia D Normoestesia
- Rangsang Nyeri Normoalgesia Normoalgesia
- Rangsang Suhu Normopesthesia Normopasthesia
- Rangsang Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Propioseptif Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
- Diskriminasi dua titik Normal Normal
Pemeriksaan Sistem Saraf
otonom
- BAB Normal
- BAK Normal
- Berkeringat Normal
Pemeriksaan Fisik Neurologis
Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan Fungsi Luhur
- Memory Baik
- Kognitif Baik
- Visuospastial Baik

Pemeriksaan koordinasi
- Disdiadokokinesia Normal
- Tes telunjuk hidung Normal
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 4 April 2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Haemaglobin 15.1 g/dl 12 14 g/dl

Leukosit 9600 u/l 5.000 10.000 u/l

Hematocrit 43 % 37 43 %

Trombosit 242000 /ul 150.000 400.000 /ul

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Ureum 24 mg/dl 20 40

Kreatinin 0.9 mg/dl 0.5 1.3

SGOT 19.9 U/L

SGPT 15.4 U/L

 Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen thorax : dbn
CT SCAN tanpa kontras
RESUME
Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke IGD RS POLRI
dengan keluhan utama separuh badan bagian kanan lemah
17 jam SMRS tanggal 3 April 2015. Keluhan disertai nyeri
pada seluruh kepala, muntah dan kejang 1 kali, dan
pengelihatan ganda.

Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan:

Pasien compos mentis, GCS 15 dengan tekanan darah

120/70 mmHg, nadi 68x/min, RR 20x/min, suhu 36,50C

Telinga : perforasi sentral kedua sisi dengan tes Rine -/-, tes

weber tidak ada lateralisasi, tes schwabach memanjang

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan
Parese nervus VII perifer, paresis nervus X motorik

Hemiparesis di ekstremitas atas dan bawah bagian

kanan, hipoesthesia ekstremitas atas dan bawah
bagian kanan
Refleks kaku kuduk (+), brudzinki I +/+, kernig +/+

Pada pemeriksaan CT scan ditemukan ICH batang

otak
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
Hemiparesis dextra
Hemihipestesia dextra

Parese nervus kranialis VII perifer, parese nervus X

motorik
Kaku kuduk (+), brudzinki I +/+, kernig +/+
 Diagnosis Topis
Batang otak pons
Diagnosis Etiologi
suspek mikroaneurisma
 PEMBAHASAN KASUS
Alasan diagnosis ditunjang dengan terjadinya penurunan
kesadaran pada usia muda, riwayat trauma dan hipertensi yang
disangkal oleh pasien, terjadinya kejang dan muntah, pemeriksaan
fisik menandakan lesi UMN, serta pemeriksaan CT scan yang
menunjukan ICH batang otak

PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN :

MRI
Angiografi : melihat vaskularisasi otak untuk mendeteksi adanya
malformasi seperti AVM
PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa yang diberikan selama di RS
:
Inj Ceftriaxone 1 x 2 g
Inj Citicolin 3 x 500 mg
Inj Transamin 3 x 500 mg
Inj Rantin 3 x 1
Inj Ketorolac 3 x 1
Inj Adona 3x 1
Nimotop tab 4 x 1
PCT 3 x 500 mg
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Tirah baring
Diet lunak

Fisioterapi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactional : dubia ad malam