Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN JAGA

Oleh :
Tim Jaga Dokter Muda
18 September 2016

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Usia : 6 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Colomadu Karanganyar
No RM : 0135xxxx
Tanggal masuk : 18 September 2016
Berat Badan : 31 kg
Tinggi Badan : 123 cm
KELUHAN UTAMA
Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan demam dirasakan sejak 5 hari yang lalu
mendadak tinggi.

I II III IV V
Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
06.00 06.00 06.00 06.00 16.30
Demam dirasakan terus-menerus dan disertai rasa pegal-pegal pada badan
serta nyeri kepala. Batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah, Mual dan muntah
disangkal. BAB kehitaman dan BAK coklat disangkal. Kemudian pasien
dibawa orangtua berobat ke dokter dan diberikan obat penurun panas.
Setelah minum obat demam berkurang namun kemudian naik lagi setelah
berselang beberapa jam
4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam
tinggi. Keluhan pegal-pegal pada badan serta nyeri kepala
masih dirasakan. Batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah, Mual
dan muntah disangkal. BAB kehitaman dan BAK coklat
disangkal. Pasien kemudian pasien dibawa ke RS TNI AU,
Pasien kemudian dirawat inap di RS TNI AU. Selama dirawat
pasien sempat mimisan 1x
1 hari SMRS, di RS TNI AU suhu tubuh pasien sempat turun. Pada pukul
11.30 tensi 80/60, diberi cairan RL 300ml dalam 1 jam
16.00 pasien diberi cairan RL kembali 300ml dalam jam
16.45 pasien diberi kembali cairan 300ml dalam 1 jam
17.45 pasien diberi cairan 300ml dalam 1 jam
Hasil cek laborat 15.45 di RS AU:
HB : 15,4
Hct : 48 ribu
At : 25 ribu
Al : 2,6
Kemudian karena keterbatasan sarana pasien
dirujuk ke RSDM dengan assesment DHF grade
III, dan telah mendapat resusitasi cairan RL
10cc/KgBB sebanyak 3 kali dalam 3 jam dan
O2 nasal 2lpm.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Saat di IGD RSDM pasien sadar , demam dan
muntah tidak didapatkan, nyeri perut dan bab
terakhir sore dengan konsistensi lembek 2 kali.
BAK trakhir di IGD normal warna kuning jernih
dengan jumlah sedikit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat nyeri perut : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan


Terdapat keluarga dan tetangga dan teman sekolah yg menderita DBD : disangkal
Timbunan bawarng bekas pada lingkungan rumah: (+)
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien tidak pernah sakit selama hamil dan rutin memeriksakan kehamilannya di
Bidan, mendapat tablet zat besi dan diminum rutin
Kesan : kehamilan dalam batas normal

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 38minggu, berat lahir 3200 gram,
panjang badan 48cm, langsung menangis kuat, tidak biru, gerak aktif.
Kesan : kelahiran dalam batas normal

Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu bekerja sebagai IRT
Pasien berobat dan rawat inap menggunakan jaminan BPJS perusahaan kelas III.
Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
0 bulan : Hepatitis B-0
1 bulan : BCG, Polio
2,3,4 bulan : Polio, DPT-HB
9 bulan : Campak
Kesan : Imunisasi wajib lengkap, berdasarkan jadwal Kemenkes 2005
Riwayat Nutrisi
Pasien makan menu makanan keluarga dengan nasi lunak lauk sayur bervariasi 3 kali
sehari, pasien selalu menghabiskan makanannya dan porsi sama dengan dewasa.
Pasien sehari hari minum susu sapi setiap pagi sebanyak 1 gelas.
Kesan : Kualitas lebih dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan


BB 31kg, TB 123cm.
Pasien saat ini duduk di kelas 1 sekolah dasar, dapat bergaul dengan teman
sebayanya dan mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik
Kesan: tumbuh kembang baik
Pohon Keluarga
I

II

III

An K, usia
6 tahun
31kg,
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
Keadaan Umum : tampak lemah, sakit berat, kesadaran composmentis (E4V5M6),
kesan gizi baik
Tanda Vital :
Suhu : 35.4o C per aksiler
Laju Nadi : 123x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, teraba kuat
Laju Napas : 24 x/menit, irama reguler, kedalaman cukup, thorakoabdominal
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Saturasi Oksigen : 98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal,
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), edema palpebra (+/+)
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa Basah (+), gusi berdarah (-)
Telinga : Sekret (-/-)
Leher : Kelenjar Getah Bening teraba tidak membesar, tonsil T1/T1
hiperemis (-)
Pemeriksaan Fisik
Thorax : Simetris, Retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan-kiri sama
Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut lebih tinggi dari Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar teraba 3 cm dibawah arcus costae, lien
tidak teraba membesar, LP: 71 cm

Extremitas :
Akral dingin (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba lemah
Capillary Refill Time > 2 detik
Status Gizi
BB/U : 31/23 x 100% = 134%
( z score > +3) overweight

TB/U : 123/122 x 100 % = 100%


(-2 < z score < +2) normoheight

BB/TB : 31/23.5x 100 % = 131 %


(-2 < z score < +2) gizi baik

Kesimpulan : gizi baik, overweight, normoheight


Hasil Lab 18 September 2016 Pkl 22.01 WIB

Hb 14,2 g/dl Natrium 127 mmol/L ()


Hct 44% Kalium 4.5mmol/L
AL 3.1 ribu/ul () Calsium ion 1.08mmol/L()
AT 17 ribu/ul () Chlorida 104 mmol/L
AE 5.56 juta/ul Albumin 2.2 gr/dL
MCV 78.4/um ()
MCH 25.5 pg ()
MCHC 32.6 g/dl ()
RDW 12.5 %
MPV 6.1 fl ()
PDW 18% ()
Netrofil 33.40%
Limfosit 32.10% ()
Monosit 4.20%
Basofil 0.40%
Eosinofil 0.10%
Daftar Masalah

Seorang anak laki-laki usia 6 12.Limfositopenia


13.Hiponatremia
tahun, 31kg dengan :
14.Hipokalsemia
1. Demam tinggi mendadak 5 hari
2. Edema palpebrae +/+
3. Abdomen distended
4. Pekak alih(+)
5. Hepatomegali
6. CRT memanjang
7. Arteri dorsalis pedis lemah
8. Akral dingin
9. Trombositopenia
10.Hipoalbuminemia
11.Leukopenia
Diagnosis Banding

Dengue syok syndrom


Klinis Gizi baik
Diagnosis Kerja
Dengue Syok syndrom dengan gizi baik, normoheight, overweight
PENATALAKSANAAN
Terapi
1. Rawat bangsal infeksi anak
2. Oksigen nassal kanul 1 lpm
3. Diet nasi lauk 2000kkal/hari
4. Infus asering 20cc/kgBB/jam
5. Diet bubur nasi + lauk 1200 kkal/hari
6. Paracetamol (15mg/kgBB/ksli ) = 350mg/kali jika demam
Planning
DL2/8jam
IgG/IgM dengue
GDS albumin

Monitoring
KUVS dan SH /jam selama rehidrasi

Balans cairan dan diuresis per 8 jam


SOAP
22.00
S: demam (-)
O: KU lemah, CM, gizi baik
HR: 120/menit, RR 24, t 35, TD 90/60mmHg
BAK: dc, 150cc.
Akral dingin, CRT >2 detik, ADP lemah
A: DSS refrakter cairan
P: Rawat PICU ROI
Infus asering 12 cc/jam
Inj dobutamin 5mcg/kgBB/ menit 225 mg +NaCl 0,9% s/d 24 ml, kec 1
cc/jam
Evaluasi 15 menit
22.15
S: demam (-)
O: KU lemah, CM, gizi baik
HR: 124/menit, RR 24, t 35,8 TD 100/60mmHg
BAK: dc
Akral dingin, CRT >2 detik, ADP lemah
A: DSS refrakter cairan
P: Rawat PICU ROI
Infus asering 12 cc/jam
Inj dobutamin 10mcg/kgBB/ menit 225 mg +NaCl 0,9% s/d 24 ml, kec 2
cc/jam
Evaluasi 15 menit
22.30
S: demam (-)
O: KU lemah, CM, gizi baik
HR: 110/menit, RR 24, t 36,0 TD 90/60mmHg
BAK: dc,
Akral dingin, CRT >2 detik, ADP lemah
A: DSS refrakter cairan
P: Rawat PICU ROI
Infus asering 12 cc/jam
Inj dobutamin 15mcg/kgBB/ menit 225 mg +NaCl 0,9% s/d 24 ml, kec 3
cc/jam
Evaluasi 15 menit
22.45
S: demam (-)
O: KU lemah, CM, gizi baik
HR: 120/menit, RR 28, t 36,2 TD 90/60mmHg
BAK: dc
Akral dingin, CRT >2 detik, ADP lemah
A: DSS refrakter cairan
P: Rawat PICU ROI
Infus asering 12 cc/jam
Inj dobutamin 20mcg/kgBB/ menit 225 mg +NaCl 0,9% s/d 24 ml kec 4
cc/jam
Evaluasi 15 menit
23.00
S: demam (-)
O: KU lemah, CM, gizi baik
HR: 144/menit, RR 28, t 35, TD 90/60mmHg
BAK: dc
Akral dingin, CRT >2 detik, ADP lemah
A: DSS refrakter cairan
P: Rawat PICU ROI
Infus asering 12 cc/jam
Inj dobutamin 20mcg/kgBB/ menit 225 mg +NaCl 0,9% s/d 24 ml, 4cc/jam
Inj epinefrin 0,1mg/kgBB/jam 7,5 mg+ NaCl 0,9% s/d 24ml, 1 cc/jam
Evaluasi 15 menit
06.00
TD: 90/60
HR: 150
RR:48
T: 35,2
SiO2: 97
Urin: 100
Diuresis: 100+150/31x8 = 1,008
Terima Kasih