Control Glucemico Paciente Hospitalizado Final

CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Octubre 2011
Punta del Este, Uruguay
Grupo Ixchel - Dia b e t e s Uru g u a y www. ixch e l. co m. u y O ct u b re 2 0 11

INTRODUCCIN

LA DIABETES EN EL HOSPITAL
ALCANCE DEL PROBLEMA
La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%

de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40% 1
El 29% son pacientes de ciruga cardaca 2
1-3 das ms de hospitalizacin 2
En 2007, el costo de la atencin hospitalaria fue de ms de U$S 58 millones.
1. Clement S et al. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement. Endo Pract. 2004;10:77-82;
3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO
38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia

de esos paciente casi 1/3 no tiene historia de diabetes
31%
History of diabetes
No history of diabetes
69%
Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as
BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions.
Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.

LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS
COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIN EN DIABETES
2007 Total costos directos =U$S 27 millones
50%
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

LA HIPERGLUCEMIA EN EL
PACIENTE INTERNADO
Diabtico conocido
Diagnstico de diabetes al ingreso
Hiperglucemia en paciente de riesgo

CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE CRITICO

PACIENTES CRTICOS:
AMPLIO ESPECTRO
UCI mdico
UCI quirrgica
IAM
Ciruga cardaca
ACV
Trauma
Quemados
Shock sptico

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRTICOS:
Asociada con mal pronstico
Esfuerzo por corregir y

en lo posible prevenirla

CAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO
PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD
N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)

12
BG (24-hr vs baseline) 10 9% in 30-day mortality per

10 mg/dL BG
30-Day mortality (%)
30 mg/dL drop in BG 8 in first 24 hr

(P=.002)*
<30 mg/dL drop in BG 6
Actual increase in BG 4
0
<125 125 to <140 140 to <170 170
Baseline Blood Glucose (mg/dL)
Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297.

*Multivariate analysis. AMI=acute myocardial infarction.

RELACIN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE
Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
0.8 No diabetes
All patients
0.6 Diabetes
Mortality rate
0.4 Unadjusted association
0.2
0
20
Odds ratio (OR)
15
Multivariable-adjusted
association
10
(Reference: Mean BG 100 to
<110)
5
1
Mean Blood Glucose (mg/dL) Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.

METAS DE CONTROL GLUCMICO
Mantener nivel
Evitar Minimizar la
de glucemia
ptimo de 140- variabilidad de
hipoglucemia la glucemia
180 mg/dL
Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281.

METAS DE CONTROL GLUCMICO
140-180 mg/dl
Situaciones especiales en que seran beneficiosos objetivos ms estrictos:
ciruga cardaca
paciente con alimentacin parenteral.

AACE/ADA RECOMENDACIONES
Lmite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL

Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL
En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL.
Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan
NO NO
ACEPTABLE RECOMENDADO
RECOMENDAD0 RECOMENDADO
110 - 140 140-180
<110 >180
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.

TRATAMIENTO
SELECCIN DEL TRATAMIENTO:
INSULINA
- INFUSIN I/V CONTINUA NO BOLOS
REGULAR ( CRISTALINA )
Rgimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso
No regmenes fijos de G . I . K

INICIO DEL TRATAMIENTO
Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada
DOSIS INICIAL :
- 0.02 unidades / kg /hora
- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Da
- Glucemia inicial 100 /hora
EN DIABTICOS TRATADOS CON INSULINA:

- 50% de la dosis total dividido 24 / hora

AJUSTE DEL TRATAMIENTO
Se ajustar ritmo de infusin con esquema

predeterminado
de acuerdo a los valores glucemia horaria

AJUSTE DEL TRATAMIENTO
ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl

por encima de 150 mg/dl
ESQUEMA B: algoritmos de infusin I/V de insulina

ALGORITMOS DE INFUSION I/V DE INSULINA

MONITOREO GLUCEMICO
Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs

consecutivas.
Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las

siguientes 8 hs.
Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo

CONTROL DE GLUCEMIA EN PACIENTES CRTICOS:
Muestra de sangre
Catter vascular: Riesgo de contaminacin con fluidos i.v.
Puncin de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)
Medida
Glucmetro (validado por laboratorio): rpido, menos adecuado *
Analizador de gases: rpido, adecuado
Anlisis de laboratorio: Lenta, la ms adecuada

UTILIZACIN DE CGMS
*Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusin, sustancias que interfieren
Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.

TRANSICIN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE
UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:
Insulinoterapia:
se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 %
de la dosis total que se infunda i/v
Esto se divide en :
insulina basal
insulina prandial
Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c

1 a 4 horas antes de suspender la i/v

CONTROL GLUCMICO DEL PACIENTE DIABTICO
TIPO 1 NO CRTICO HOSPITALIZADO

METAS DE CONTROL
Glucemia preprandial < 140 mg/dl
Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl
Glucemia ocasional < 180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS

Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucmico mas
ajustado
Objetivos menos estrictos en pacientes con comorbilidades severas o aosos

TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIN
Necesitan SIEMPRE INSULINA an con va oral suspendida para

evitar cetosis
Esquema ideal es PLAN BASAL- BOLOS
Mantener INSULINA BASAL en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la

respuesta glucmica y patologa (estrs, corticoides, etc.)
Mantener INSULINA PRANDIAL ajustndola de acuerdo a la ingesta
Agregar INSULINA CORRECTIVA segn glucemia preprandial

INSULINA BASAL
Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/da

o
Anlogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/da o
Glargina 1 dosis/da
La dosis se ajustar de acuerdo a la evolucin segn

monitoreo glucmico.

INSULINA PRANDIAL
Insulina Regular o Cristalina S/C

o
Anlogos rpidos de insulina S/C: lispro, asprtica o glulisina.
En situacin de ingesta no regular es de eleccin el uso de

anlogos rpidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min.
luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada.

INSULINA PRANDIAL
Bolo por consumo:
Se mantendr la relacin Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba
antes del ingreso.
Si el paciente reciba bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta
actual
En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de
hidratos de carbono.
Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente
utilizaba previa a la internacin (conteo de hidratos de carbono)

INSULINA CORRECTIVA (AJUSTE)
Bolo por ajuste: insulina regular o anlogos rpidos

(se administra junto con insulina prandial)
Dosis segn escala variable: en general se estima que 1 unidad de insulina
desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas
anteriormente.
Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl:
de 140 a 200 1 unidad
201 a 250 2 unidades

DOSIS DE INSULINA SEGN ESCALA VARIABLE
(PAUTAS MVILES)
En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se

realizar segn glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente
escala:
Objetivo definido es 140 mg/dl

de 140 a 200 2 unidades

MONITOREO GLUCEMICO
El automonitoreo glucmico debe realizarse previo a las comidas principales

para la insulina correctiva o de ajuste.
Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo
criterio mdico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada.
Mnimo 3 controles).
Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene
elevada en forma sostenida.
Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el ltimo
perodo previo al ingreso.

AUTOMANEJO
El paciente podr realizarse el automonitoreo

glucmico y administrarse insulina con la
autorizacin del mdico tratante y la supervisin de
enfermera

TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA
El tratamiento se ajustar de acuerdo al control metablico

previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la
evolucin durante la internacin.
Algn integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deber

tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o
reforzar educacin diabetolgica.

CONTROL GLUCMICO DEL
PACIENTE DIABTICO TIPO 2
HOSPITALIZADO NO CRTICO

DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabticos conocidos:
1) No tratados
2) Tratados con:
- Dieta
- Dieta y Antidiabtico orales (ADO)
- ADO e Insulina
- Insulina
Diabticos no diagnosticados

ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE
VALORAR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Motivo de ingreso
Edad
Tiempo de diagnstico de DM2
Educacin diabetolgica previa
Repercusiones
Tratamiento previo
Control metablico
Medicacin hiperglucemiante (corticoides)

PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO
METAS DE CONTROL METABOLICO

Glucemia preprandial: < 140 mg/dl
Glucemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl
Glucemia ocasional < 180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
Estas metas se adecuaran a la situacin de cada paciente

MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO
Se har segn situacin clnica y tratamiento indicado

Tolera via oral preprandial y hora 3 am (ocasional)
Va oral suspendida cada 4 a 6 horas
HbA1C durante la internacin
La frecuencia de monitoreo se adecuara a la evolucin de glucemias

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INSULINA :
Es el frmaco ms eficaz, seguro de eleccin para el tratamiento
de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.
ANTIDIABETICOS ORALES
No son tiles en situaciones clnicas en la que las necesidades de
insulina y el aporte de glucosa varan rpidamente o con
alteraciones digestivas que impidan su uso.

ANTIDIABETICOS ORALES (ADO)
Pueden ser usados en algunas situaciones:

Con hiperglucemias moderadas
Ingreso programado
Enfermedad que no provoque descontrol metablico
Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios
Asociados o no a insulina

METFORMINA
Limitaciones al uso por riesgo de:
Acidosis lctica
Insuficiencia renal
Hipoxias
Hipoperfusin tisular
Patologa digestiva
Planificacin de estudios contrastados, ciruga mayor

SULFONILUREAS:
- No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas,

prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.
TIAZOLIDINADIONAS
- No deben iniciarse dado que el inicio de accin es tardo.

- Si el paciente las reciba y est bien controlado pueden mantenerse.
- Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardaca existente.

INHIBIDORES DE DPP4
- Poca experiencia
- Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado.

INSULINA
Es el frmaco de eleccin en el paciente internado con

hiperglucemias.
Permite una rpida estabilizacin de los valores de

glucemias y alcanzar los objetivos de control
metablico.

INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION
Subcutnea, la ms usada.
Intravenosa en situaciones especiales .

ESQUEMAS DE ADMINISTRACION
Plan basal-bolos
Escala variable (pauta mvil)
Insulina regular (cristalina) o Anlogos rpidos s/c con escala mvil,
segn el valor de la glucemia capilar:
- No es aconsejable para tratamiento exclusivo.
- Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras
horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor
variabilidad de la glucemia

DOSIS DE INSULINA
PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO

MAYORES DE 150 mg/dl
- monitoreo de glucemia preprandial
- cada 4-6 hs si est en ayunas.
Pauta mvil
- usando insulina rpida o ultrarrpida
- aplicar de 1 a 4 unidades segn insulino sensibilidad por cada 50 mg.
por encima de 150 mg/dl.
- se ajusta dosis segn evolucin de las glucemias posteriores.
- eventual pase a esquema basal-bolos.

DOSIS DE INSULINA
PACIENTES CON DIETA Y ADO
1) En diabticos bien controlados, sin gran estrs y con va oral

conservada:
- eventual disminucin de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta mvil
de ser necesaria
2) Diabticos descontrolados:
- suspender ADO
- iniciar insulinizacin completa

DOSIS DE INSULINA
DIABETICOS DESCONTROLADOS
Iniciar insulinizacin completa con rgimen basal mas pauta correctora prandial o
cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno.
Insulina basal : dosis de inicio

Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg da
- Alta sensibilidad 0.15 a 0.30
- Alta resistencia 0.6 a 1
Bolos : insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono

insulina correctiva 1 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl

DOSIS DE INSULINA
PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES
Mantener igual pauta o disminuirla segn la situacin

clnica y programar dosis correctora preprandial.

PLANIFICACIN DE ALTA HOSPITALARIA
Diferente de acuerdo a cada situacin

Insistir educacin diabetolgica SIEMPRE
Repasar pautas nutricionales
Importancia de ejercicio
Repaso de las metas
Importancia de HbA1c y automonitoreo
Vinculo con el equipo de diabetes

DIABETICO CONOCIDO CON ADO
Buen control en hospitalizacin Igual tratamiento en caso de no existir
contraindicaciones
Mal control previo y durante internacin:

intensificar tratamiento farmacolgico y asociar insulina
Buen control previo, mal control en internacin:

pauta transitoria con insulina evaluando reinstalacin de ADO
Mal control previo y bueno en ingreso:

valorar insulina basal bolos

DIABTICO CONOCIDO CON INSULINA
Buen control metablico previo y durante internacin

- Igual indicacin
Mal control previo y hospitalario
- Optimizar tratamiento
Buen control previo mal control metablico internado:
- Cambio transitorio de pauta
Mal control previo y buen control hospitalario:
- optimizar tratamiento al alta

DIABTICO NO CONOCIDO
Hiperglucemia leve a moderada no cetsica:

- Educacin diabetolgica, derivar a atencin primaria al
equipo de diabetes
Hiperglucemia grave no cetsica o cetsica leve a moderada:

- Educacin y tratamiento insulnico

CONTROL GLUCMICO EN
SITUACIONES ESPECIALES

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO SIN
DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce

diabtico se deber intentar llegar a un diagnstico repitiendo
la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c.
Se iniciar monitoreo glucmico para determinar el perfil
glucmico, de acuerdo a la clnica, y al valor de la glucemia
inicial.

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO
SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES
CAUSAS:
Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenrgicos,
interfern, etc.
Infecciones
Enfermedades pancraticas difusas
Endocrinopatas

TRATAMIENTO
La hiperglucemia deber tratarse aunque no se logre llegar a un

diagnstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante
El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se
supere
Se iniciar plan de alimentacin
La insulina es el frmaco mas eficaz, seguro y de eleccin para
tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

PAUTA MVIL DE INSULINA REGULAR SEGN
GLUCEMIA EN PACIENTES QUE INICIAN TRATAMIENTO
Se plantea va s/c:


EVALUACIN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA
En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en

el plazo de 48 a 72 hs, se considerar el inicio de insulina NPH en 1 o
2 dosis o anlogos lentos.
Algn integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deber tomar

contacto con el paciente antes del alta, para realizar educacin y
asegurar su seguimiento.

NUTRICION ENTERAL
Ms fisiolgica: respeta el eje entero insular
Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina

intermedia o anlogo lento (si la va s/c lo permite)
Intermitente: se utiliza rgimen de insulina s/c a modo basal-

bolos (Insulina intermedia o anlogo lento, regular o anlogo
rpido o bien insulina i/v)

NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el
bypass entero insular
Total Complementaria
En UCI o fuera de la UCI
Insulina intravenosa en perfusin
Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009; 32:1119-1131.

NUTRICIN PARENTERAL
Modulares, aminocidos, hidratos de carbono con

dextrosa.
Lpidos por separado, macro y micronutrientes por

separado.
Bolsas de nutricin individualizadas. Ideal macro y

micronutrientes juntos..

NUTRICIN PARENTERAL
No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado

que en caso de hipoglucemia la bolsa tendra que ser
desechada
Se aconseja insulina i/v en paralelo

HIPOGLUCEMIAS EN EL
PACIENTE DIABTICO

HIPOGLUCEMIA EN EL DIABTICO BAJO TRATAMIENTO
Definicin: glucemia anormalmente baja con o sin sntomas -

NIVEL 70 mg/dl.
Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con

insulinas o con secretagogos.
Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la

contrarregulacin favoreciendo la aparicin de nuevos eventos.

CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
Clasificacin ADA 2005
Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
Hipoglucemia sintomtica documentada sntomas + glucemia 70 mg/dl.
Hipoglucemia asintomtica no sntomas + glucemia 70 mg/dl.
Probable hipoglucemia sintomtica sntomas no certificados por glucemia.
Hipoglucemia relativa sntomas con glucemia > de 70 mg/dl

DIABTICO TIPO 1
La hipoglucemia est habitualmente relacionada

al tratamiento intensificado
Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomticos

semanales y 1 episodio inhabilitante anual

DIABTICO TIPO 2
Factores predisponentes:
Uso de secretagogos
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Insulinizacin inadecuada
Ingesta de alcohol
Paciente aoso
Frmacos (IECA, ARA II, Bloqueantes ??)

HIPOGLUCEMIA NOCTURNA
60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tarda del sueo (menor

respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad).
Menor frecuencia con anlogos rpidos que con regular.
Menor frecuencia con anlogos lentos que con NPH.
80% de los pacientes DM1 con glucemias < 110 mg/dl al

acostarse presentan un evento.

TRATAMIENTO
Si el paciente tiene va oral conservada:

Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rpida
absorcin, seguido de hidratos de carbono de lenta absorcin.
No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento

gstrico enlenteciendo la absorcin de la glucosa.

TRATAMIENTO
Si el paciente no puede ingerir por va oral:

Suero glucosado al 10% en va venosa perifrica: bolo de 20 a 25 g de
glucosa hasta que el paciente recupere lucidez.
Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v.
Frotar miel en encas (se debe entrenar al familiar).
Control con monitoreo glucmico.

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La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%

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38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.

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2007 Total costos directos =U$S 27 millones

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Diagnstico de diabetes al ingreso

Hiperglucemia en paciente de riesgo

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Asociada con mal pronstico

Esfuerzo por corregir y

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N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)

BG (24-hr vs baseline) 10 9% in 30-day mortality per

30 mg/dL drop in BG 8 in first 24 hr

Baseline Blood Glucose (mg/dL)

Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:1289-1297.

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0.4 Unadjusted association

Mean Blood Glucose (mg/dL) Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.

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Manzanares W, et al. Med Intensiva 2010; 34:273-281.

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paciente con alimentacin parenteral.

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Lmite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL

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SELECCIN DEL TRATAMIENTO:

Rgimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso

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Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada

EN DIABTICOS TRATADOS CON INSULINA:

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Se ajustar ritmo de infusin con esquema

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ESQUEMA A: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl

ESQUEMA B: algoritmos de infusin I/V de insulina

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Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs

Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las

Cada 4 hs una vez mantenido el objetivo

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Catter vascular: Riesgo de contaminacin con fluidos i.v.

Puncin de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)

Glucmetro (validado por laboratorio): rpido, menos adecuado *

Analizador de gases: rpido, adecuado

Anlisis de laboratorio: Lenta, la ms adecuada

Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.

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Para evitar la hiperglucemia se comienza con insulina s/c

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INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS

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Necesitan SIEMPRE INSULINA an con va oral suspendida para