LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Rasa Tidak Nyaman di Dada Kiri

Disusun oleh :
Kevin Cahyadi
406161043

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn. AP
b. Umur : 24 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Asrama Brimob Semarang
e. Pekerjaan : Brimob
f. Status Pernikahan : Belum menikah
g. No. Rekam Medis : 13-07-097313
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Bangsal Cendana
Tanggal : 8 Juni 2017
Pukul : 06.00 WIB

Keluhan Utama : Rasa tidak nyaman di dada kiri.

Pasien datang ke Poli RS Bhayangkara, tanggal 6 Juni 2017.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli RS Bhayangkara pada tanggal 6 Juni 2017
Dengan keluhan rasa tidak nyaman pada dada kiri sejak semalam
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa 1 tahun yang lalu, saat itu
pasien sedang mengikuti latihan fisik pada siang hari yang menyebabkan pasien
pingsan. Sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit
Pada hari sebelumnya pasien mengikuti latihan fisik pada siang hari, Kemudian
pada malam harinya pasien sudah mengeluh tidak nyaman pada dada kiri, panas,
lemas dan kesulitan untuk tidur.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. Asma
Riw. Hipetensi

Riw. Penyakit Keluarga :

Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. Asma
Riw. Hipertensi
Riwayat Kebiasaan
Diakui Disangkal
Riw. merokok

Riw. minum kopi

Kebiasaan terlambat makan

 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 8 Juni 2017
Pukul : 06.15 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/ menit, reguler
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu Axilla : 37,2C
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut: Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata katarak -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak bersih
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Faring : tidak hiperemis
 Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula
dan aksila tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler di kedua lapang
paru, ronkhi basah kasar (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat jelas
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V Linea Mid
Clavicila Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Mendatar
Palpasi : shifting dullness (-), NTA regio epigastrium dan
umbilikus.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (N)

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-), hiperpigmentasi
(-/-)
Pemeriksaan Lab 6 Juni 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 46,6 37 43 %
MCV 73,6 80 - 97 m3
MCH 23,2 26,5 33,5 pg
MCHC 31,5 31,5 35 g/dL
RDW 15,3 10 - 15 %
MPV 9,2 6,5 11 m3
PDW 11,6 10 - 18 %
Hemoglobin 14,7 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 6,33 4 5 Juta/mm3
Trombosit 233000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 10000 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab 6 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Natrium (Na) 138 137-150
Kalium (K) 3,8 3,5-5,5
Kalsium (Ca) 10,3 8,1- 10,4
Clorida (Cl) 97 94-108

Kimia Klinik Hasil Angka Normal

SGOT 25 <35
SGPT 21 <41
Ureum 22,9 10-50
Kreatinin 1.17 0.6 1.3
GDS 84 70 - 115
 Diagnosis Kerja
DK: Heat Stroke
DD : Heat Exhaustion, heat cramps
 Terapi Farmakologis
O2 Nasal Kanul
Infus RL 20 tpm

Per Oral
Kendaron 200 mg
Rillus
Q 10 Plus
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
EKG manual per pagi
Lab darah rutin
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Skala nyeri
 Terapi Non Farmakologis
Tidak latihan/olahraga di suhu udara panas/siang hari
Diet pola makan :
Makan yang cukup dan bergizi
Banyak sayur dan buah
Istirahat cukup untuk memenuhi kebutuhan energi
Minum air putih yang cukup
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia at bonam
Quo ad sanationam : dubia at bonam
Quo ad fungtionam : dubia at bonam