Anda di halaman 1dari 64

EPILEPSI DALAM

KEHAMILAN
Supervisor: Dr. Muara P Lubis, Sp.OG

Andika Pradana
Ira Nola Lingga
Ayuca Zarry
Mirzal Fuadi
Annette Regina
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Epilepsi merupakan penyakit tertua di
dunia dgn prevalensi yang cukup tinggi
(menempati urutan kedua penyakit saraf
setelah gangguan peredaran darah otak)

Dunia (o,5-4% atau 8,2/1000 penduduk)

Negara Berkembang (50-70/100.000


penduduk)

Indonesia (220 juta 1,1-8,8 juta


penduduk)
PENDAHULUAN
Insidensi epilepsi dalam kehamilan masih
tinggi, yaitu antara 0,3-0,5%
Di sisi lain, epilepsi dalam kehamilan
dianggap sebagai kehamilan risiko tinggi
karena terdapat pengaruh yang kurang baik
dari epilepsi terhadap kehamilan dan
sebaliknya serta pengaruh obat antiepilepsi
terhadap janin.
40000 bayi terpajan 1500-2000 mengalami Diperlukan tindakan
OAE cacat bawaan pencegahan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Epilepsi adalah manifestasi klinis yang
serupa dan berulang sebagai akibat oleh
lepasnya muatan listrik abnormal dan
berlebihan di neuron-neuron secara
paroksismal.
Gestasional onset
epilepsy
Epilepsi pada wanita
Epilepsi gestasional yg sudah di
diagnosis epilepsi
Bangkitan
epilepsi
selama hamil
EPIDEMIOLOGI
Pengaruh kehamilan terhadap frekuensi
bangkitan epilepsi:
50% kasus tidak berpengaruh
13% kasus penurunan frekuensi
37% kasus peningkatan frekuensi, dan
diantaranya terjadi pada trimester 3
Di seluruh dunia, tercatat peningkatan
frekuensi bangkitan epilepsi sebesar 17
33%
ETIOLOGI
Secara umum, etiologi epilepsi dibedakan
menjadi tiga kelompok, yaitu:
Idiopatik, yang penyebabnya tidak
diketahui
Kriptogenik, dianggap simptomatik
Simptomatik, disebabklan oleh
kelainan/lesi pada susunan saraf pusat
Mengapa terjadi peningkatan frekuensi
bangkitan epilepsi selama kehamilan?

Faktor Hormonal
Faktor Metabolik
Faktor Farmakokinetik Obat Antiepilepsi
Faktor Psikologis
Faktor Ketaatan Pasien
Faktor Hormonal
Estrogen memiliki efek epileptogenik
karena menurunkan ambang depolarisasi
sel saraf sehingga dapat mempresipitasi
terjadinya bangkitan epilepsi
Kadar estrogen meningkat selama
kehamilan dan mencapai puncaknya pada
trimester ketiga kehamilan.
Faktor Metabolik
Hemodilusi selama kehamilan
mengakibatkan filtrasi glomerulus
berkurang dan retensi cairan. Akibatnya
terjadi hiponatremia yang dikompensasi
dengan peninggian eksitabilitas sodium
pump pada neuron sehingga
meningkatkan kejadian epilepsi
Faktor Farmakokinetik OAE
Estrogen menginduksi enzim sitokrom P-
450
Peningkatan klirens kreatinin ginjal selama
kehamilan

Kedua faktor tersebut menyebabkan kadar


obat antiepilepsi tidak mencapai efek
terapeutik sehingga epilepsi menjadi tidak
terkontrol
Faktor Psikologis
Kecemasan serta ketegangan emosional
dan gangguan tidur yang terjadi selama
kehamilan diduga dapat meningkatkan
frekuensi bangkitan epilepsi, meskipun
mekanisme yang jelas masih belum dapat
diketahui hingga saat ini.
Faktor Psikologis dan Ketaatan
Pasien
Kecemasan dan ketegangan emosional
selama kehamilan meningkatkan
bangkitan epilepsi
Gejala mual, muntah dan takut akan efek
samping obat membuat ibu tidak mau
meneruskan konsumsi OAE
EPILEPSI DAN KEHAMILAN

EPILEPSI HAMIL

Meningkatkan -Kehamilan
frekuensi - Janin
epilepsi - Neonatus
Pengaruh epilepsi terhadap
kehamilan
Hiperemesis gravidarum
Perdarahan pervaginam
Preeklampsia
Lahir dengan - SC
Usia gestasi < 37 minggu
Berat lahir < 2500 g
Malformasi kongenital
Pengaruh epilepsi terhadap janin
Gangguan sirkulasi sistemik janin
hipoksia
Gangguan perkembangan janin
BBLR dan kelahiran prematur
Perdarahan intrakranial
Kematian janin
Aborsi spontan
Pengaruh epilepsi terhadap
neonatus
Malformasi kongenital
Perdarahan neonatus
Drug withdrawal (gelisah, tremor,
hipereeksitabilitas, high pitch cry, muntah-
muntah)
Kematian neonatus
MANIFESTASI KLINIS

Bangkitan Bangkitan
Umum Parsial
Tonik-Klonik Simple Parsial
Klonik Kompleks Parsial
Tonik
Absans
Mioklonik
Spasme infantil
DIAGNOSIS

memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal


menunjukkan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi

apabila benar terdapat bangkitan epilepsi, maka tentukanlah


bangkitan yang ada termasuk jenis bangkitan yang mana

tentukan etiologi, sindrom epilepsi apa yang ditunjukkan oleh


bangkitan tadi, atau epilepsi apa yang diderita oleh pasien
Anamnesis
Pola/bentuk bangkitan
Lama bangkitan
Gejala sebelum, selama dan paska bangkitan
Frekuensi bangkitan
Faktor pencetus
Ada/tidak adanya penyakit lain yang diderita
sekarang
Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama
Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran
dan perkembangan bayi/anak
Riwayat terapi epilepsi sebelumnya
Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga
Pemeriksaan Fisik

Melihat adanya tanda-tanda dari gangguan


yang berhubungan dengan epilepsi, seperti
trauma kepala, infeksi telinga atau sinus,
gangguan kongenital, gangguan neurologik
fokal atau difus, kecanduan alkohol atau
obat terlarang dan kanker.
Pemeriksaan Penunjang
EEG
MRI
Laboratorium
Diagnosis Banding
Sinkope, dpat bersifat vasovagal attack,
kardiogenikm hipovolemik, hipotens dan sinkope
saat miksi (micturition syncope)
Serangan iskemik sepintas (Transient Ischemic
Attack)
Vertigo
Transient global amnesia
Narkolepsi
Bangkitan panik, psikogenik
Sindrom menier
Tics
Penatalaksanaan
Perempuan hamil dengan epilepsi dihadapkan
pada kondisi yang dilema.
kehamilannya
mempunyai risiko untuk
meningkat serangannya,

OAE efek samping bagi


janin yang dikandungnya

Penanganan epilepsi pada perempuan hamil


perlu direncanakan secara cermat.
PERDOSSI 2008
: Strong Evidence
(Class I)
Terapi diberikan optimal sebelum konsepsi
Bila memungkinkan perubahan terapi
antiepilepsi diselesaikan sekurang-
kurangnya 6 bulan sebelum konsepsi
Diberikan asam folat (> 0,4 mg/hari)
selama masa reproduksi dan dilanjutkan
selama kehamilan
: Strong Evidence (Class I)
Jenis OAE jangan diganti bila tujuannya
hanya untuk mengurangi risiko teratogenik
Pada pasien yang menggunakan
karbamazepin, divalproex sodium atau
asam valproat perlu dilakukan:
- Pemeriksaan kadar alpha-fetoprotein serum (minggu
14-16 kehamilan)
- Pemeriksaan ultrasonografi level II (struktural)
(minggu 16-20 kehamilan)
- Amniosintesis untuk pemeriksaan kadar alpha-
fetoprotein dan asetil kolinesterase dalam cairan
amnion
: Strong Evidence (Class I)
ASI tetap diberikan
Diperhatikan apakah ada kesulitan minum
dan efek sedasi pada bayi
Prakonsepsi dan Ate Natal Care

Berikut tindakan prakonsepsi yang dapat dilakukan pada wanita dengan


epilepsi:
Jika mungkin ganti pengobatan ke monototerapi
Tappering off dosis obat ke dosis seminimal mungkin bebas kejang
Pada wanita yang telah bebas kejang selama 2-5 tahun, pengobatan OAE
dapat dihentikan
Periksa kadar total dan bebas dari OAE yang memberikan hasil klinis
yang baik
Lakukan konsultasi konseling genetik prakonsepsi
Berikan suplemen asam folat 4 mg /hari
Pemberian OAE

Hingga saat ini, belum ada penelitian prospektif,


terkendali komparatif yang mengindikasikan bahwa OAE
mana yang paling aman selama kehamilan. Pemberian
OAE sangat tergantung kebijakan senter-senter terkait.
Beberapa data menyebutkan, cacat lahir lebih banyak terjadi pada anak
dari ibu yang harus mengkonsumsi lebih dari satu macam OAE secara
bersamaan selama kehamilan dibandingkan dengan yang mengkonsumsi
hanya satu macam OAE

Kondisi Maternal Rata-Rata Malformasi pada


Janin

Populasi normal 2%
Epilepsi tanpa terapi 2-3%
Epilepsi dengan 1 OAE 4-7%
Epilepsi dengan 2 OAE 5-10%
Epilepsi dengan 3 OAE 10-50%

Ornoy, 2009 dalam Manakova et al. (2010) merekomendasikan


pemberian lamotrigine atau karbamazepine pada wanita hamil yang
menderita epilepsi, dan sebaiknya diberikan secara monoterapi
Pemberian Asam Folat

Folat merupakan vitamin esensial yang diperlukan pada


sintesa nukleotid dan metilasi DNA. Pada trimester
pertama kehamilan, folat sangat penting dalam mencegah
cacat bawaan, khususnya NTD

Pemberian Asam Folat


Perempuan yang tidak mengalami defisiensi asam folat
1 mg / hari
Perempuan yang mengalami defisiensi asam folat
4 mg / hari
Pemberian Vitamin K
Bayi dari ibu yang mendapatkan pengobatan dengan OAE
tertentu (karbamazepin, fenitoin, primidon, fenobarbiton)
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami
perdarahan pada neonatus yang disebabkan defisiensi faktor
pembekuan yang tergantung pada vitamin K ( F II, VII, IX,
X)

Ibu dan bayi yang ibunya dengan pengobatan ini harus


mendapatkan penanganan profilaksis :
Vitamin K (Konakion) 20 mg oral per hari (mulai usia
kehamilan 36 minggu hingga persalinan )
Bayi mereka harus mendapatkan vitamin K 1 mg
intramuskuler pada saat kelahiran
Persalinan dan Menyusui
Berikut manajemen persalinan pada wanita epilepsi:
Cek level kadar OAE
Informasikan kepada semua pihak yang terlibat bahwa pasien
merupakan penderita epilepsi, termaksud pada perawat, bidan,
anastesi, dan dokter anak.
Berikan profilaksis kejang dengan pemberian benzodiazepam atau
phenitoin IV
Berantas kejang akut dengan pemberian benzodiazepam (1-2mg
diazepam) dan lanjutkan pemberian phenitoin 1 gram yang habis dalam 1
jam.
Manajemen persalinan sebaiknya dilakukan dengan standar rutin
Berikan Vitamin K pada infant dan kirim darah dari tali pusat untuk
pemeriksaan faktor koagulasi
Banyak perempuan penyandang epilepsi yang mampu
menyusui anaknya secara baik.

Fenitoin dan asam valproat terikat protein cukup tinggi


sehingga kadarnya dalam ASI cukup rendah.

Karbamazepin dan fenobarbital terdapat dalam ASI dalam


kadar yang lebih tinggi; dengan demikian kepada perempuan
yang bersangkutan kurang dianjurkan untuk menyusui
bayinya, atau diperbolehkan menyusui bayinya dengan
pengawasan yang ketat.

Apabila si ibu minum fenobarbital maka bayinya harus selalu


diawasi apakah tidak dapat menghisap ASI atau tampak
mengantuk terus. Apabila terjadi keduanya maka pemberian
ASI harus segera dihentikan.
BAB III
STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Erna Damai Yanti
MR : 50.74.69
Umur : 13 tahun 10 bulan
Agama : Protestan
Pendidikan : Tidak sekolah
Suku : Nias
Alamat : Jl Diponegoro Desa
Tetehosi
Masuk tanggal : 10 April 2012
Pukul : 08.00 WIB
ANAMNESIS
Ny E, usia 13 tahun, G1P0A0, suku Nias, agama Kristen
Protestan, pekerjaan tidak ada.
Suami tidak diketahui

Keluhan : Ibu ingin mengedan


Telaah : Hal ini dialami os sejak tiba di IGD
RSHAM. Mules-mules mau melahirkan dialami os sejak
tanggal 9-4-2012 pukul 16.00 WIB disertai dengan keluar
lendir darah dari kemaluan. Riwayat keluar air banyak
dari kemaluan (+) dialami os sejak tanggal 8-4-2012
pukul 08.00 WIB.
Os merupakan pasien kontrol rutin poli neurologi
RSHAM dan sudah didiagnosis dengan epilepsi
dan sudah di-EEG dengan kesan perlambatan
difusi. Riwayat kejang (+). Hal ini dialami os
sejak 10 tahun yang lalu, saat os berusia 4
tahun, kejang bersifat kaku seluruh tubuh yang
kemudian diikuti gerakan menghentak-hentak
seluruh tubuh. Lamanya kejang 10 menit.
Setelah kejang os tetap sadar. Dari ibu os
diketahui os merasakan pandangannya kabur
sebelum kejang. Setelah itu os tidak dapat
mengingat kejadian apapun yang terjadi. Os
selama ini mengkonsumsi obat anti epilepsi.
Selama hamil, os tetap mengkonsumsi obat anti
epilepsi.
RPT : Epilepsi
RPO : Karbamazepin, asam folat
HPHT : tidak jelas
TTP : tidak jelas
ANC : Bidan 5x, PIH HAM 3x

Riwayat persalinan :
1. Hamil ini.
STATUS PRESENS
Sens : CM Anemia (-)
TD: 110/80 mmHg Ikterus (-)
HR: 96 x/menit Sianosis (-)
RR: 22 x/menit Dyspnoe (-)
Temp : 37C Edema (-)
STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen : membesar simetris
TFU : pertengahan pusat dan prosesus
xyphoideus
Tegang : kiri
Terbawah : kepala (2/5)
Gerak : (+)
His : (+) 4x40/10
DJJ : 144x/menit
VT: pembukaan cervix lengkap, kepala Hodge
III+, selaput ketuban (-) SRM 48jam, UUK jam
12
ST : lendir darah (+), air ketuban (+) jernih
Hasil USG TAS (tgl 8 Maret 2012 di PIH)
Janin tunggal, letak kepala, anak hidup
FM (+), FHR (+) 144x/i
Plasenta fundal
BPD 7,41 cm
FL 6,3 cm
AC 27,09 cm
HC 28,59
HL 5,58 cm
EFW 2000 gr
AFI 12 cm
Kesan KDR 32-33 mgg + letak kepala + AH
HASIL LABORATORIUM
Hemoglobin 12,00 g/%
Leukosit 11,34 x 103/mm3
Hematokrit 34,9%
Trombosit 281 x 103/mm3

KGD ad random 88,8 mg/dL


DIAGNOSIS

Preterm labor + PG + KDR (32-33 mgg)


+PK + AH + Kala II
TERAPI
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
Inj Ampicillin 1 amp/8 jam
Pimpin persalinan dengan persingkat kala
II
Konsul neurologi untuk pendampingan
persalinan
HASIL LAB POST PARTUM
Hemoglobin 13,00 g/%
Leukosit 18,59 x 103/mm3
Hematokrit 37,3%
Trombosit 309 x 103/mm3
Follow Up 11 April 2012
KU :-
SP :
Sens : cm Anemia (-)
TD: 120/80 mmHg Ikterus (-)
HR: 88 x/menit Sianosis (-)
RR: 18 x/menit Dyspnoe (-)
Temp : 37,2C Edema (-)
SL :
Abdomen : soepel, peristaltik (+) N
TFU : 3 jari di bawah umbilikus
Kontraksi : kuat
P/V : (-)
Lochia : rubra
BAK : (+)
BAB : (+)
Diagnosis : Post PSP a/i PBK + NH2

Terapi : Amoxicillin tab 3x500mg


Asam mefenamat tab 3x500mg
B Comp tab 2x1
Carbamazepin tab 2x250mg

Rencana : Konsul neurologi untuk rawat


ambil alih
Jawaban konsul neurologi 11 April 2012
Dari bagian neurologi os sudah boleh PBJ,
kontrol ulang ke poli neurologi dengan
membawa hasil EEG sebelumnya. Dan
obat pulang karbamazepin 2x200 mg.
Follow Up 12 April 2012
KU : stabil
SP :
Sens : cm Anemia (-)
TD: 120/80 mmHg Ikterus (-)
HR: 86 x/menit Sianosis (-)
RR: 20 x/menit Dyspnoe (-)
Temp : 36,8C Edema (-)
SL :
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
TFU : 3 jari di bawah umbilikus
Kontraksi : kuat
P/V : (-)
Lochia : rubra
BAK : (+)
BAB : (+)
Diagnosis : Post PSP a/i PBK + NH3

Terapi : Amoxicillin tab 3x500mg


Asam mefenamat tab 3x500mg
B Comp tab 2x1
Carbamazepin tab 2x250mg

Rencana : PBJ
BAB IV
DISKUSI KASUS
Berdasarkan konsensus Perkumpulan Pasien Ny E, usia 13 tahun, G1P0A0,
Dokter Spesialis Saraf Indonesia, suku Nias, agama Kristen Protestan,
epilepsi didefinisikan sebagai suatu pendidikan tidak sekolah, masuk ke
keadaan yang ditandai dengan rumah sakit dengan riwayat mengalami
manifestasi klinis yang serupa dan kejang. Hal ini dialami os sejak 12
berulang sebagai akibat oleh lepasnya tahun yang lalu, saat os berusia 2
muatan listrik abnormal dan berlebihan tahun, sifat kejang seluruh tubuh, lama
di neuron-neuron secara paroksismal kejang 10 menit. Frekuensi kejang
yang disebabkan berbagai etiologi. sebelum hamil 2-3x/hari.

Epilepsi dalam kehamilan dapat berupa Hal ini sesuai dengan teori dimana
epilepsi pada wanita hamil yang klinis kejang bersifat serupa dan
memang sudah didiagnosis dengan berulang.
epilepsi, dan dapat juga berupa epilepsi
Pada kasus ini epilepsi digolongkan
gestasional dimana bangkitan epilepsi
pada epilepsi pada wanita hamil karena
baru pertama kali terjadi saat wanita
pasien memang sudah didiagnosis
tersebut hamil.
epilepsi sejak sebelum dia hamil.
Secara epidemiologis, 80% penderita epilepsi Pasien tinggal di Indonesia yang
hidup di negara berkembang. (50-70 kasus per merupakan salah satu negara
100.000 penduduk) berkembang.
Pada kejang tonik-klonik, pasien kehilangan Tipe kejang epilepsi pasien ini adalah kejang
kesadaran dan jatuh, kadang-kadang diikuti umum tonik-klonik.
dengan jeritan, dan terjadi kekakuan umum
Kejang bersifat kaku yang kemudian diikuti
(fase tonik). Setelah beberapa saat, fase tonik
oleh gerakan menghentak seluruh tubuh,
diikuti oleh fase klonik, ketika otot-otot
dengan durasi kejang 2-5 menit/kali kejang.
berkontraksi dan relaksasi secara bergantian,
Setelah kejang pasien tidak sadar. Setelah
menjadi gerakan klonik. Selama menghentak,
pasien sadar, pasien seperti terlihat bingung.
pasien mungkin menggigit lidahnya, buang air
kecil, atau kadang-kadang feses. Ketika
semua hentakan berhenti dan pasien
mendapatkan kembali kesadaran, dia mungkin
merasa sangat lelah dan mengalami sakit
kepala dan kebingungan. Dia tidak ingat apa
yang terjadi.
Serangan epilepsi dapat semakin Pasien epilepsi yang sedang dalam
memburuk pada sepertiga wanita masa kehamilan ini belum dapat
dengan epilepsi, sementara yang diidentifikasi apakah terdapat
lainnya tidak mengalami peningkatan frekuensi kejang
perubahan atau malah mengalami selama hamil.
perbaikan selama kehamilan.
Kemungkinan penyebab
peningkatan frekuensi serangan
selama kehamilan, yaitu faktor
hormonal, metabolik, psikologis,
farmakokinetik obat antiepilepsi,
dan fisiologis.
Menurut pedoman tatalaksana epilepsi Selama ini pasien mengkonsumsi karbamazepin
pada kehamilan yang dikeluarkan oleh sebagai obat anti epilepsinya. Selama pemberian
PERDOSSI, jenis obat antiepilepsi saat obat tersebut, kejang relatif dapat dikontrol.
hamil jangan diganti bila tujuannya hanya
Pada saat hamil, pasien tetap meneruskan
untuk mengurangi risiko teratogenik.
penggunaan obat anti epilepsi tersebut dengan
Pada pasien yang menggunakan
tambahan pemberian asam untuk mengurangi
karbamazepin, divalproex sodium atau
risiko neural tube defect.
asam valproat perlu dilakukan
pemeriksaan kadar alpha-fetoprotein
serum (minggu 14-16 kehamilan),
pemeriksaan ultrasonografi level II
(minggu 16-20 kehamilan), dan
amniosintesis untuk pemeriksaan kadar
alpha-fetoprotein dan asetilkolinesterase
dalam cairan amnion.
Pemberian asam folat sangat dianjurkan
untuk menurunkan risiko Neural Tube
Defects pada bayi. Dosis asam folat yang
diberikan adalah > 0,4 mg/hari.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Epilepsi dalam kehamilan dapat berupa epilepsi pada wanita hamil
yang memang sudah didiagnosis dengan epilepsi, dan dapat juga
berupa epilepsi gestasional dimana bangkitan epilepsi baru
pertama kali terjadi saat wanita tersebut hamil.

Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan secara fisiologis,


endokrinologis dan psikologis. Peningkatan estrogen, gangguan
keseimbangan elektrolit, faktor stress dan perubahan metabolisme
obat anti epilepsi dapat meningkatkan serangan epilepsi pada
waktu kehamilan.

Perempuan hamil dengan epilepsI dihadapkan pada kondisi yang


unik. Satu sisi dengan kehamilannya mempunyai risiko untuk
meningkat serangannya, namun di sisi lain penggunaan OAE
tidak sepenuhnya aman dan bebas diberikan mengingat efek
samping bagi janin yang dikandungnya. Dalam hal ini pemberian
monoterapi OAE dalam dosis kecil merupakan terapi pilihan.

Secara umum penatalaksanaan epilepsi pada kehamilan meliputi


pentalaksanaan konsultasi dan edukasi prakonsepsi, pemilihan
OAE sebelum dan selama kehamilan, antenatal care dan
pemberian supermen volat dan Vit K, persalinan dan post partum
(menyusui).
SARAN
Nasehat yang perlu diberikan pada pasien ini
adalah:
Pasien dianjurkan untuk mengonsumsi obat
anti epilepsi secara teratur
Pasien dianjurkan untuk monitoring
konsentrasi obat serum bayi dan
meneruskan pemberian ASI, tetapi
pemberian mungkin dapat dilakukan
sebelum ibu menggunakan dosis OAEnya.
TERIMA KASIH