Anda di halaman 1dari 54

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

Disusun oleh
Anandanu Pramadya
406137011

Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jeniskelamin : Prempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : menawan 05/05 gebog, Kudus
Pekerjaan : Petani Sayur
Pendidikan : Lulusan SD
No.CM : 712 537
Dirawat di ruang : Melati 1
Masuk bangsal : 25 Juni 2015
Dikasuskan : 26 Juni 2015
Daftar masalah

MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL

Paraparese tungkai bawah


26 Juni 2015 - -
kanan dan kiri
Pemeriksaan subjektif
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan
pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB
dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal
Melati 1, RSUD Kudus

KELUHAN UTAMA : Kelemahan pada kedua


anggota gerak bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi : anggota gerak bawah (tungkai


bawah kanan dan kiri)
Onset : Keluhan dimulai lebih kurang
3 bulan yang lalu, diawali dengan lemas pada kedua kaki saat
berjalan, pasien masih dapat berdiri sendiri dengan kedua
kaki, pasien mulai tidak dapat berdiri, harus di angkat
(gendong) bila beraktifitas sejak lebih kurang 1 bulan
belakangan ini.
Kualitas : pasien tidak dapat berdiri
tegak dan berjalan, sehingga tidak dapat melakukan aktifitas
sehari - hari
Kuantitas : Kelemahan pada kedua kaki
dirasa terus menerus tanpa adanya perbaikan, pasien baru
pertama kali mengalami hal seperti ini.
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta : kaki sering terasa
panas, terkadang dingin yang tidak nyaman dan
mengganggu, disertai dengan kesemutan. Pasien
mengeluhkan juga susah buang air besar lebih kurang 2
bulan belakangan ini.
Kronologi
25 Juni 2015 Pasien datang ke IGD RSUD Kudus
dengan keluhan kedua tungkai tidak bisa digerakan
dan berdiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan diawali
dengan kedua tungkai terasa lemas dan sering
kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan semakin
lama menjadi semakin memburuk sehingga pasien
sering merasa lemas dan tidak kuat berjalan, lebih
kurang 1 bulan belakangan ini pasien sama sekali
tidak bisa berdiri sendiri sehingga untuk sulit untuk
melakukan aktifitas sehari-hari. Keluhan seperti ini
baru pertama kali dirasakan pasien, dan belum
pernah berobat sebelumnya.
Keluhan yang dirasa pasien disertai dengan
kesemutan pada kedua tungkai, dan pasien sering
merasa panas dan dingin pada kedua tungkai,
sering kali mengganggu pasien sehingga pasien
kesulitan untuk tidur pada malam hari, keluhan
dirasa terus menerus, terkadang membaik
dengan pasien sering merubah posisi letak kedua
tungkai. Namun keadaan membaik dirasa hanya
sementara saja, kemudian kesemutan yang
disertai rasa panas dan dingin pada kedua tungkai
kembali dirasa oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (-)


Riwayat Trauma (-)
Riwayat Parese Pedis Dextra (-)
Riwayat Gangguan memori (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Gastritis (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma(-)
Riwayat Alergi(-)
Riwayat Merokok (-)
Riwayat Penyakit jantung(-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)


Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi(-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma(-)
Riwayat Penyakit jantung(-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien dan suami pasien bekerja sebagai


buruh tani, berobat dengan menggunakan
BPJS kelas 3, kesan sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan objektif
STATUS PRESENT
Kesadaran :Compos Mentis, E4 V5 M6
TekananDarah :140/80 mmHg
Nadi :76x/menit, regular, isi cukup
RR :24x/menit, thorako-abdominal
Suhuaksiler :36.7oC
Kepala
Bentuk : Mesocephale
Nyeri Tekan : -
Mata
Conjungtiva anemis : -/-
Sklera Ikterik : -/-
Pupil :bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Reflex Cahaya Langsung : +/+
Reflex Cahaya Tak Langsung : +/+
Hidung
Rhinorrhea : -
Epistaksis : -
Deviasi septum : -
Telinga
Otorrhea : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
Nyeri tekan mastoid : -/-
Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Pembesaran KGB : Tidak ada
Kaku kuduk : -
Nyeri tekan : -
Thorax
Inspeksi: Simetris, bekas luka (-), otot bantu
pernapasan (-)
Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra
simetris
Perkusi :
Paru : sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : redup
Auskultasi :
Paru : vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-),
ronki (-)
Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :datar
Auskultasi :peristaltik (+), normal
Perkusi :timpani di seluruh kuadran
abdomen
Palpasi :supel, nyeri tekan abdomen (-)
STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Tidak dinilai
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
Status neurologis
Kepala
Bentuk : Mesocephale
Nyeri tekan : -
Simetris : +
Pulsasi : -

Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : -
Nervus Cranialis
Nervus I (Olfaktorius)

Subjektif Normosmia

Dengan bahan Kopi dan Teh


Nervus II (Opticus)
KANAN KIRI

Tajam penglihatan 6/60 6/60

Lapang penglihatan Baik Baik

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil : diameter 3 mm 3 mm
Pupil : bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung
(+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung


(+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)


Melihat kembar
Nervus IV (Troklearis)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)

Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Membuka mulut Dapat, simetris Dapat, simetris
Mengunyah Dapat Dapat
Menggigit Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka Normal Normal
Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Diplopia (-) (-)
Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fisurapalpebra Simetris
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Mengangkat alis Dapat, simetris
Menutup mata + +
Menyeringai Dapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggal
Mencucu Simetris
Pengecapan lidah 2/3 anterior Normal
Sensibilitas Normal
Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji + +
Suara berbisik Baik Baik
Tes Webber Tidak ada lateralisasi
Tes Rinne + normal + normal

Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan
Sensibilitas faring +
Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diam Simetris, uvula di tengah
Arkus faring saat bicara Terangkat simetris, uvula di tengah
Berbicara Dapat
Menelan Dapat

Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu dapat dapat
Memalingkan kepala dapat dapat
Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Baik Baik
Kedudukan lidah saat di dalam mulut Deviasi (-) Deviasi (-)
Kedudukan lidah saat di luar mulut Deviasi (-) -Deviasi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (25 Juli 2015)
Golongan Darah : O Rh

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

LAB. RUTIN

Lekosit 6,3 103 /ul 4,0 12,0

Eritrosit 4,12 jt/ul 4,5 5,9

Hemoglobin 12,3 g/dL 14,0 18,0

Hematokrit 36,9 % 49-52

Trombosit 274 103 /ul 150 400

Limfosit 10,1 % 25 40

Monosit 5,4 % 28

Netrofil 82,7 % 50-70

Eosinofil 1,1 % 2-4

Basofil 0,5 % 0-1


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MCH 29,9 pg 27,0-31,0

MCHC 33,3 g/dl 33,0-37,0

MCV 89,6 fL 79,0-99,0

RDW 13,0 % 10,0-15,0

MPV 10,0 fL 6,5-11,0

PDW 10,8 fL 10,0-18,0


Foto Lumbosakral (27 Juni 2015)

FOTO LUMBOSAKRAL
Diskus intervertebralis L5-S1 sempit
Tampak osteofit di L1-L5
Tidak tampak destruksi tulang
Pedicle normal

KESAN :
Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 S1
Alignment vertebra lumbal normal
Myelografi (2 Juli 2015)
MYELOGRAFI
Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum
subaracnoid
Aliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke
arah thoracal terhenti di vertebra Th 8 dan Th 6
Tampak kompresi vertebra Th 8

KESAN :
Suspect massa medula spinalissetinggi Th 8 dan Th 6
Dengan Kompresi Vertebra Th 8
Resume
RINGKASAN
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan
pada tanggal 29 Juni 2015 pukul 13.00 WIB
dan 30 Juni 2015 pukul 11.00 WIB di bangsal
Melati 1, RSUD Kudus

Keluhan utama :
Kelemahan pada kedua anggota gerak bawah
Pemeriksaan umum dan neurologi (29 Juli 2015):

Kesadaran : Compos Mentis, E4 V5 M6


TekananDarah : 140/80 mmHg
Nadi : 76x/menit, regular, isi cukup
RR : 24x/menit, thorako-abdominal
Suhu aksiler : 36.7oC
Laboratorium :

25 Juni 2015
Hitung jenis : Neutrofil meningkat : 82,7 %

Limfosit menurun : 10,1 %


Eosinofil menurun : 1,1 %
Kimia Klinik : Ureum menurun : 16,4 mg/dL
Creatini menurun : 0,4 mg/dL

2 Juli 2015
Serologi dan Sitologi ( Liquor Cerebro Spinalis )
Nonne dan Pandy + ( positif )
Protein meningkat : 200 mg/dL
Elektrolit Chlorida meningkat : 115 mmol/L
RADIOLOGI :

(27 Juni 2015)


FOTO LUMBOSAKRAL
Alignment vertebra lumbal normal
Diskus intervertebralis L5-S1 sempit
Tampak osteofit di L1-L5
Tidak tampak destruksi tulang
Pedicle normal
KESAN :
Spondilosis Lumbalis dengan Susupect HNP di L5 S1

(2 Juli 2015)
MYELOGRAFI
Kontras masuk melalui LP, mengisi cavum subaracnoid
Aliran kontras ke arah lumbal lancar sedangkan ke arah thoracal terhenti di vertebra Th 8 dan Th 6
Tampak kompresi vertebra Th 8

KESAN :
Suspect massa medula spinalis setinggi Th 8 dan Th 6
Dengan Kompresi Vertebra Th 8
ASSESMENT

I . Diagnosis Neurologi

1. Diagnosa klinis : Paraparese Tungkai bawah kanan dan kiri


2. Diagnosa topis : Medula Spinalis setinggi Thorakal 6 dan 8
3. Diagnosa etiologi : Susp. Massa Medula Spinalis setinggi Th 6 dan 8

II. Diagnosa lainnya

Diagnosa lain :-
Planning
DIAGNOSIS
MRI vertebra thorakal
TERAPI
Medikamentosa
Metil Prednisolon 2x5mg
Metcobalamin 2x500ng
Non medikamentosa
Monitor :
keadaan umum, nilai GCS, tanda vital, serta perbaikan
gejala dan tanda
Edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan
keluarganya.
Cukup istirahat
Minum obat secara teratur.
Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga.
Konsultasi dokter spesialis bedah saraf
Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad


Quo ad sanam : dubia ad
Quo ad fungsionam : dubia ad