Anda di halaman 1dari 18

MORNING REPORT

SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA - PAPUA
Identitas

Nama : An. D. P. S. Agama : KP


Umur : 12 tahun Pekerjaan : Pelajar SMP
JK : Laki-laki Status : Belum Menikah
Suku : Maluku Alamat : Genyem
Keluhan Utama : Lemah pada kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : Kedua Kaki


Onset : 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Kuantitas & Kualitas : aktivitas terganggu
Lanjutan
Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.

Faktor yang memperingan :-

Faktor yang memperberat :-

Gejala penyerta :-
Faktor pencetus :-
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS DH
dengan paraparese inferior ec sp GBS. Awalnya
pasien mengatakan bahwa pasien mulai merasakan
keram-keram di kedua ujung jari-jari tangan,
kemudian di ikuti kedua ujung jari-jari kaki sejak 5
hari SMRS. Kaki pasien lalu melemah hingga tidak
bisa berdiri sendiri 1 hari SMRS. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien 8 hari yang lalu
mengalami cacar air, kemudian sempat berobat ke
PKM dan diberikan obat acyklovir. Obat diminum
5 hari lalu distop oleh ibu pasien karena pasien
merasakan keram-keram. Mual (+), muntah (+) 2x,
sakit kepala (-), pusing (+), demam (-), batuk
berdahak (+) sejak sehari SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), asam urat (-), diabetes di sangkal,

riwayat malaria (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riwayat merokok (-)


Riwayat alkoholisme (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos-Mentis, GCS: E4V5M6
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 79x/menit
Respirasi : 25x/menit
Suhu badan : 36,5 0C
SpO2 : 99 %
BB : 36 kg
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Kepala dan Leher (Dalam Batas Normal)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor ( 3 mm)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal
Thorax Dalam Batas Normal
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Paru
Palpasi : Thrill teraba ICS V
Inspeksi :
Perkusi : Pekak
Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
Palpasi : Batas atas jantung
Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan parasternal line sinistra ICS
normal, kiri normal II
Perkusi :
Kanan sonor, kiri sonor Kanan bawah ICS IV,
Auskultasi : parasternal line dextra.
Suara napas kanan vesikuler, kiri vesikuler
Kiri bawah ICS V
rhonki (-/-). Wheezing (-/-)
midklavikularis line sinistra,

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,


murmur (-), gallop (-)
Abdomen Dalam Batas Normal Ekstremitas Dalam Batas Normal

Inspeksi : Datar, jejas (-) Akral hangat, pucat (-/-), Udem (-),
Auskultasi : Bising usus (+) N Ulkus (-), CRT < 2detik

Palpasi : Nyeri tekan (-) Genitalia : Tidak dievaluasi


epigastrium, Hepar tidak
teraba/ Lien scuffner (-)
Vegetatif
Perkusi : Tympani Makan/Minum (+/+)
BAB/BAK normal
Status Neurologis
Tingkat Kesadaran : Compos-Mentis Refleks Fisiologi Ekstremitas Ekstremitas
Sikap Tubuh : Supine Kanan Kiri

Motorik: Atrofi (-/-), Paraparese (+) Bisep + +

Kekuatan motorik: Trisep + +


444 444
Patella - -
000 000 Achiles - -

Rangsang Meningeal Interptretasi Refleks Ekstremitas Ekstremitas


Patologi Dextra Sinistra
Kaku Kuduk + Babinski - -

Chaddock - -
Laseq -/-
Oppenheim - -

Kerniq -/- Gordon - -


Gonda - -
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/- Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -
Nervus cranialis Interpretasi
N. I (Olfaktorius-sensoris) Normosmia
Refleks cahaya (+) Pengenalan warna baik : Lapang pandang
N.II (Optikus-Sensoris)
baik
N.III (Oculomotorius-Motorik) Pupil isokor (+), diameter 3mm
N.IV (Trochlearis-mata:
Bola mata berada di tengah
(M.Obliq sup)
N.VI (Abducens-mata :M.ext, Gerak bola mata kesagala arah (+)
rectus)
N.V (Trigeminus-sensoris Cab 1. Opthalmikus: sensoris (+)
wajah) Cab 2. Maxilaris: mengunyah (+), sensoris (+)
Dan M. Masticator Cab 3. Mandibularis: sensori (+)
N.VII (Fasialis motorik wajah) Motorik: Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), senyum (+),
Sensoris : Ant lidah & palatum
Koklearis = Pendengaran (+)
N.VIII (Akustikus-pendengaran)
Vestibularis (+)
N.IX (Glosopharingeus) Dapat merasakan manis, asam, asin, pahit (+)
N.X (Vagus) Uvula ditengah (+), reflex muntah (SDE), menelan (+)
N.XI (Assesorius) Memalingkan wajah (+)
Pemeriksaan penunjang
Cek DL, DDR, GDS, Ur, Cr, Elektrolit
Lab
Hb 14,2 Kalium 4,0
WBC 7.8 Natrium 141
HCT 42,5 Chlorida 105
PLT 544 Creatinin 1,77
DDR (-)
Dx: Paraparese inferior ec susp GBS dd
meningitis
Pengobatan
Non Farmakologis
Bed rest
Farmakologis
IVFD NaCL 0.9% 500 cc/ 12 jam +
metilprednisolon 62,5 mg + kalmeco 1 amp
Injeksi ranitidin 36 mg/ 12 jam
Octagam 1x1 botol selama 3 hari
Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia et bonam

Quo ad functionam : Dubia et malam

Quo ad sanationam : Dubia et malam


TERIMA KASIH