Anda di halaman 1dari 15

JNC 8 & AHA Hypertension

Disusun oleh : Bintang B. A (012116350)


Pada tahun 2013, Joint National Committee 8 telah mengeluarkan guideline terbaru
mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi. Mengingat bahwa
hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang
dengan banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke,
gagal ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat,
dirasakan perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien.
Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak
maksimal.
Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target
tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.
Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan


yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan
manfaat atau keuntungan yang substansial.
Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat
mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan
manfaat secara moderate.
Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan
tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan
manfaat meskipun hanya sedikit.
Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya
keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko
atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.
Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau
masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil),
tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan
dalam guideline.
Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat
yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan
karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.
Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait
dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau
lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut
lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan
darah diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari
rekomendasi nomor 1 ini.
Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti
misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada
efek samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.
Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan
melakukan terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi
penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah
dengan penemuan bahwa dengan menerapkan target tekanan darah <140 mmHg
pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat tambahan dibandingkan dengan
kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat
beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan target
JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan
factor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta
orang kulit hitam.
Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum
yang lebih muda dari 60 tahun,terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan
tekanan darah diastolik <90 mmHg.
Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan
populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A,
sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang
tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke
Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg,
didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka
kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana dengan target
80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan
target 90 mmHg.
Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun,
disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59
tahun.
Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum
yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan
tekanan darah sistolik <140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert
opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya dianggap
masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap merekomendasikan standar
yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang
dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.
Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang
digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang
mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan
tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa benefit
yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan tekanan darah
sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan rekomendasi
2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan
mampu digapai.
Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan
darah tinggi dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau
lebih dengan CKD perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan
target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari
90 mmHg.Rekomendasi ini merupakan expert opinion.
RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia
kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73
m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada
berbagai level GFR maupun usia.
Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien
lebih dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD,
target tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika
ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.
Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi
terapi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg
dan diastolic kurang dari 90 mmHg.Rekomendasi ini merupakan expert opinion.
Target tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah
sistolik <130 mmHg serta diastolic <85 mmHg.
Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien
dengan diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid,
Calcium channel blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor
(ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan
rekomendasi B.
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang
dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular,
serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung. Terapi inisiasi dengan
diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif
dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada gagal jantung. Jadi pada
kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari golongan obat tersebut,
tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.
Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena
penggunaan beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian
akibat penyakit kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan
ARB.
Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat
tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome
kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai
terapi inisiasi.
Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes,
terapi inisial hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau
CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk
populasi kulit hitam adalah rekomendasi B sedangkan populasi kulit hitam dengan
diabetes adalah rekomendasi C.
Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide
memberikan perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal
jantung dan outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI.
Sementara itu, meski CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal
jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik
thiazide.
CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan
hasil bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami
stroke pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan
penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek
penurunan tekanan darah yang kurang efektif dibandingkan CCB.
Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan
hipertensi, ACEI atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi
tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua
pasien CKD dalam semua ras maupun status diabetes.
Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih
baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam
dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap
direkomendasikan karena adanya kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD (end
stage renal disease). Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi inisial masih
belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya.
Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa
digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.
Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin
serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama
pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin
dan potassium tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu
memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu
mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.
Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert
opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian
apabila terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang
diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam
satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara
meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi
kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI,
ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan
dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada
masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan darahnya
serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari
tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa
menggunakan antihipertensi golongan lain.