Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN JAGA BANGSAL

13-14 Agustus 2016


Dokter Konsulen :
dr. Sumardi Fransiskus, Sp. A
dr. Diana Bancin, Sp.A
dr. Theresia, Sp. A
dr. Mellisa, Sp. A
Koas Jaga :
Reci Maulita S. Ked
Maria Angelina. Ked
Jumlah Pasien Ruangan
Jumlah pasien anak tanggal 13 Agustus 2016 berjumlah
23 orang
Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 3 orang
Pasien 1
An. S/laki-laki/1 tahun 1 GEA e.c bakterial
bulan infection dengan
BB = 8,5 kg; TB = 72 cm dehidrasi ringan sedang
BB/U = -2 < Z < 0 anemia ringan
TB/U = z = -2
BB/TB = z = -1
Kesimpulan : Gizi baik
Hasil Pemeriksaan Penunjang
HB : 9,2 g/dl
Leukosit : 20.800 /L
Trombosit : 404.000 /L
Hematokrit : 23,3%
Eritosit : 5,086 /L
Kesan : leukositosis, anemia ringan
Usulan pemeriksaan
Hitung jenis leukosit
Medikamentosa Non Medikamentosa
Rehidrasi : Tirah baring
Rehidrasi oral 640 ml dalam 3 Diet rendah serat
jam Kalori = 867 kkal/hari
Oralit 100mL setiap BAB cair
Lanjutkan pemberian ASI
Maintenance : IVFD D5 NS 35
KIE
tpm mikro
Inj ampicilin 85 mg / 8 jam iv Menjelaskan kepada keluarga
Inj ondansentron 1,2 mg / 12 jam k/p pasien mengenai penyakit,
muntah terapi yang diberikan, dan
Inj PCT 85 mg k/p jika T > 38,5 C prognosis
P.O oralit 50cc/BAB cair
Zync syr 20 mg/hari
Pasien 2
An. S/Pr/15 tahun Thalasemia
BB = 42 kg; TB = 155 cm
BB/U = 102%
TB/U = Z = -1 SD
BB/TB = -2<Z<-1 SD
Kesimpulan : Gizi baik
Hasil pemeriksaan darah rutin
Hb : 6,9 g/dL
Leukosit: 5300 /L
Trombosit : 190.000 / L
Hematokrit : 15,7 %
Eritrosit : 2,57/L
Indeks Eritosit
MCV : 61, 08 fL (82-92fL)
MCH : 26,8 pg ( 27-31 pg)
MCHC : 43,8% (32-37%)
Kesan : anemia hipokrom mikrositer
Usulan pemeriksaan penunjang
Kadar ferritin
SGOT, SGPT
Terapi
Medikamentosa: Non medikamentosa:
Tirah baring
IVFD NaCl 27 tpm makro Kalori kkal/hari dan 40 g/hari
Tranfusi PRC 520 cc Setiap 3 bulan pantau
Premed inj furosemid 21 pertumbuhan
Setiap 6 bulan pantau kadar
mg iv feritin, SGOT, SGPT
Asam folat 2x1 mg P.O Setiap tahun cek pertumbuhan dan
Vit E 2x200 iU / hari P.O perkembangan, status besi, fungsi
jantung, fungsi endokrin, visual,
Deferiprone 50 pendengaran, serologi virus
mg/kgBB/hari 3x/hari KIE
Menjelaskan kepada keluarga
pasien mengenai penyakit,
terapi yang diberikan, dan
prognosis
PASIEN 3 (Interesting Case)
Nama : An. YP
Tanggal Lahir : 21-06-2011
Umur : 5 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jalan pandaring 006/004 nyarimkop,
singkawang timur
Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

Identitas Ayah Ibu


Nama V Y
Umur 34 tahun 41 tahun
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Menoreh getah Menoreh getah
Tanggal masuk rumah sakit: 13 Agustus 2016

Keluhan Utama: Pucat


RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD abdul azis dengan keluhan pucat dan lemah
sejak 1 bulan SMRS. Ibu mengatakan sejak dari 1 bulan yang lalu
pasien tampak pucat, kemudian di bawa berobat ke puskesmas dan
dikatakan hanya kurang darah kemudian diberikan vitamin dan obat-
obatan dan di sarankan untuk kontrol ulang 1 minggu kemudian.
Namun tidak ada perubahan dan pasien hanya bertambah pucat.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien kemudian di bawa oleh ibunya berobat ke bidan dan hanya


diberikan vitamin untuk penambah darah. Namun tidak ada perubahan
dan pasien kemudian menjadi kuning menurut penuturan ibu pasien.
pasien kemudian di bawa ke singsang dan dikatakan tidak ada
penyakit. Pasien bertambah lemah, dan 2 hari SMRS pasien
mengeluhkan pusing, nyeri perut (+), muntah setiap habis makan,
muntah 2x berisi makanan, menggigil (+), demam (-), batuk pilek (-),
BAB dan BAK (+) tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma (-)
Riwayat TB (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal.
Riwayat TB (-)
RIWAYAT ANTENATAL

Ibu pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilan ke


puskesmas. Riwayat konsumsi obat, alkohol, rokok, jamu
disangkal. Riwayat jatuh saat hamil (-). Ibu pasien tidak pernah
ada keluhan selama hamil.

Kesimpulan : Riwayat antenatal cukup baik


RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL

Pasien lahir cukup bulan (38 minggu), lahir spontan di dukun


kampung di dekat rumahnya. BBL 3500 gram, PBL tidak diukur.
Pasien tidak mendapatkan suntikan di paha kanan dan paha kiri
setelah lahir. Menurut ibu pasien, saat lahir pasien langsung
menangis, lahir tampak kebiruan dan tampak kekuningan disangkal.

Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal kurang baik


RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien mengatakan anaknya rutin di bawa untuk diimunisasi ke posyandu
hingga umur 9 bulan

Kesimpulan : Riwayat imunisasi cukup baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI ekslusif dari 6 bulan, kemudian melanjutkan ASI sampai usia 9 bulan. Mulai
makan-makanan keluarga sejak usia 9 bulan sampai sekarang dengan frekuensi
3-4 kali sehari. Namun dalam 1 bulan terakhir nafsu makan pasien menurun
pasien hanya makan satu kali dalam sehari.

Kesimpulan : Riwayat Pemberian makan baik secara kualitas dan kuantitas

dan tidak baik dalam 1 bulan terakhir


PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi Tanda vital :
BB : 14 kg; TB : 105 cm Kesan umum : Tampak sakit
BB/U : z = -2 sedang
TB/U : Z = -1 Kesadaran : CM
BB/TB : -2 < Z < -3 HR : 136 kali/menit,
Kesan : gizi kurang regular, isi cukup, kuat angkat
RR : 24 kali/menit, reguler,
torakoabdominal
Suhu : 37,2oC per aksila
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Sianosis (-), pucat (+), ruam (-), ikterik (+), turgor kulit
normal
Kepala : Normocephali, hematom (-), nyeri tekan (-)
Mata : KA (+/+), SI (+/+), mata cekung (-/-), pupil isokor
3mm/3mm,RCL (+/+), RCTL (+/+)
Mulut : Bibir kering (-), luka di bibir dan lidah (-), bercak-bercak
putih pada mukosa bibir (-), bibir pucat (-)
THT : faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Kesan: Anemia, ikterik


PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas jantung dalam
batas normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-)
Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+/+), stridor (-/-), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Kesan: Dalam batas normal


PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hepar(+)
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) di daerah
suprapubik, hepar dan lien tidak teraba, massa (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-), sianosis (-)

Kesan: Dalam batas normal


PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky 1: (-)
Brudzinsky 2: (-)
Laseque : Tidak ada tahanan
Kernig : Tidak ada tahanan

Refleks Patologis dan Fisiologi: Tidak ada Kelainan

Kesan: Dalam batas normal


HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (2/8/2016)

Hb : 1,7 gr/dl
Leukosit : 3.800 /l
Trombosit : 10.000 /l
Hematokrit : 3,8%
Eritrosit : 0,40 juta
Golongan Darah O
MCV : 95 (82-92fL)
MCH : 42,5 (27-31 pg)
MCHC : 44,7% (32-37%)

Kesimpulan : Pansitopenia, anemia normokrom normositer


SARAN PEMERIKSAAN

Hitung jenis leukosit


MDT
SGOT, SGPT
DAFTAR MASALAH

Pucat 1 Bulan SMRS


Ikterik sejak 1 minggu SMRS
Nyeri kepala, nyeri perut (+)

Hasil lab : Pansitopenia


DIAGNOSIS KERJA

Anemia Berat
Susp. Anemia Aplastik dd Leukimia Akut
Gizi kurang
Tatalaksana
Medikamentosa Non medikamentosa:
Transfusi WB 750 cc Diet TKTP
Premedikasi inj furosemid 15 mg iv Kalori 1440 Kkal
IVFD D5 NS 12 tpm makro Protein 19,2 gr
Inj. Ceftriaxone 2 x 350 mg KIE :
Inj. Ranitidin 2 x 15 mg KIE untuk orang tua
menjelaskan kepada
PO: keluarga pasien mengenai
penyakit, terapi yang
PCT Syr 3 x 2 cth diberikan dan prognosis
TERIMA KASIH