Anda di halaman 1dari 21

Nama : Tn.

EM
Umur : 53 th
Masuk RS :10/12/10
Tempat tinggal : Pegadungan

Keluhan Utama
Badan kuning 1 hari sebelum masuk RS (SMRS)
2005 1 hari SMRS
1 minggu SMRS 5 hari SMRS 4 hari SMRS

Nyeri/ ngilu pada BAK sedikit, kira- Tidak dapat BAK Badan dan mata
otot lengan dan kira 2 gelas dalam 24 menjadi kuning
tungkai, disertai jam, berwarna
demam tinggi yang kuning.
timbul mendadak
dan terus- menerus.
Juga merasakan
sakit kepala
terutama di bagian
depan kepala, mata
menjadi merah dan
jika ada sinar
penderita merasa
silau
Mual dan muntah
berwarna kuning
dan berisi makanan
2005

Sakit ginjal, sakit kuning disangkal


2005

Tidak ada yang signifikan


2005

Pekerjaan : pengemudi angkutan umum.


Di rumah banyak tikus dan mempunyai
kebiasaan tidur di lantai, serta sering
membersihkan sampah dan selokan di
lingkungan rumahnya
KU : sakit berat Kesadaran : CM
TD : 130/80mmHg N : 110 x/mnt
S : 38,5C P : 24 x/mnt

Kulit : ikterik, tampak kering


Kepala : normocefali
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik
Telinga : serumen (-)
Hidung : deformitas (-)
Tenggorok : faring tidak hiperemis, T1/T1
Leher : JVP=5-2 cm, tiroid tidak teraba membesar, massa (-)
Gimul : mukosa kering, OH kurang
Paru paru : I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P: stem fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapangan paru
A:vesikuler, ronki basah kasar -/- di basal posterior,
wheezing -/-
Jantung : I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung kanan dan kiri tidak melebar
A : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I :datar
P :supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari di bawah arkus kosta dan
2 jari di bawah proc. xyphoideus, tumpul, kenyal, rata
Limpa tidak teraba
P : timpani di keempat kuadran
A : BU (+), SD (-)
Ekstremitas : nyeri tekan m. gastrocnemius dan m.kuadrisep
femoris

KGB : coli, aksila, inguinalis tidak teraba


Pemeriksaan Penunjang

Hb 9,7 g%
Leukosit 10.800/mm
Ureum / Kreatinin 282/10,6 g/dL
Laki- laki, 53 tahun, sakit berat , MRS dengan
badan kuning, demam kontiniu, mata merah,
silau, tidak ada BAK. Terdapat hepatomegali,
anemia, leukositosis, dan kreatinin 10,6
mg/dL
1. Susp. Leptospirosis
2. Gagal ginjal akut
1. Leptospirosis
Atas dasar : demam kontiniu 1 minggu SMRS,
nyeri otot, sakit kepala, mata merah, silau, mual
dan muntah, badan dan mata kuning. Kontak
dengan tikus ada
PF : S: 38,5C, sklera ikterik, hepatomegali, nyeri tekan
gastrocnemius
Pem. Penunjang : leukosit :10.800
Dipikirkan : Leptospirosis , dengan DD/: hepatitis
virus fulminan
1. Leptospirosis
Perencanaan :
Diagnostik :
Serologi leptospira, mikroskop lapangan gelap, SGOT-SGPT,
bilirubin
HBsAg, IgM anti HAV, IgM anti HBV
Pengobatan :
Non- medikamentosa:
o Diet lunak 1500 kkal bila tidak adekuat : diet parenteral
1. Leptospirosis
Medikamentosa:
o IVFD : NaCl 0,9% 500 cc/ 8 jam
o Penisilin prokain 2x 1,2 jt IU
Penyuluhan :
o Diet
o Penyakit dan penularan
2. Gagal ginjal akut
Atas dasar : demam kontiniu dicurigai
leptospirosis, BAK berkurang dan tidak BAK 1
hari SMRS
PF : kulit tampak kering
Pem. Penunjang : ureum/ kreatinin :282/10,6
Dipikirkan : gagal ginjal akut pada leptospirosis
2. Gagal ginjal akut
Perencanaan :
Diagnostik :
Elektrolit darah, AGD
UMU/ jam, evaluasi per 6 jam
Pengobatan :
Non- medikamentosa:
o Balans cairan , rehidrasi
Medikamentosa :-
Penyuluhan :
oPerlunya UMU dan keseimbangan cairan
1. Leptospirosis
S : badan semakin kuning
O : sklera ikterik, badan ikterik, Bilirubun total 27,3
A : Tersangka leptospirosis, saat ini masih menunggu hasil
pemeriksaan penunjang lainnya
P : - Pengobatan :.
- Penyuluhan : menjelaskan perkembangan pasien pada
keluarga
2. Gagal ginjal akut
S : belum BAK
O : lidah kering, turgor turun, P: 30x/mnt, Kussmaul
diuresis : 0
ureum/ kreatinin : 292/20,6
K : 4,2 mEq/L
pH : 7,31/ HCO3: 9
A : Gagal ginjal akut dengan anuria dan asidosis metabolik
P : - Pengobatan : rehidrasi evaluasi, bila terjadi
perburukan kesadaran dan distres pernafasan : rawat unit
intensif
Penyuluhan : menjelaskan perburukan pasien kepada keluarga
Identitas pasien (Nama+Usia) Jenis kelamin : tidak
harus!
Hari perawatan ke
Masuk dengan keluhan
RPS singkat dan RPD yang bermakna
Masalah saat ini.
Laporkan perkembangan klinis, laboratoris yang
mendukung
Perencanaan

Anda mungkin juga menyukai