EM
Umur : 53 th
Masuk RS :10/12/10
Tempat tinggal : Pegadungan
Keluhan Utama
Badan kuning 1 hari sebelum masuk RS (SMRS)
2005 1 hari SMRS
1 minggu SMRS 5 hari SMRS 4 hari SMRS
Nyeri/ ngilu pada BAK sedikit, kira- Tidak dapat BAK Badan dan mata
otot lengan dan kira 2 gelas dalam 24 menjadi kuning
tungkai, disertai jam, berwarna
demam tinggi yang kuning.
timbul mendadak
dan terus- menerus.
Juga merasakan
sakit kepala
terutama di bagian
depan kepala, mata
menjadi merah dan
jika ada sinar
penderita merasa
silau
Mual dan muntah
berwarna kuning
dan berisi makanan
2005
Hb 9,7 g%
Leukosit 10.800/mm
Ureum / Kreatinin 282/10,6 g/dL
Laki- laki, 53 tahun, sakit berat , MRS dengan
badan kuning, demam kontiniu, mata merah,
silau, tidak ada BAK. Terdapat hepatomegali,
anemia, leukositosis, dan kreatinin 10,6
mg/dL
1. Susp. Leptospirosis
2. Gagal ginjal akut
1. Leptospirosis
Atas dasar : demam kontiniu 1 minggu SMRS,
nyeri otot, sakit kepala, mata merah, silau, mual
dan muntah, badan dan mata kuning. Kontak
dengan tikus ada
PF : S: 38,5C, sklera ikterik, hepatomegali, nyeri tekan
gastrocnemius
Pem. Penunjang : leukosit :10.800
Dipikirkan : Leptospirosis , dengan DD/: hepatitis
virus fulminan
1. Leptospirosis
Perencanaan :
Diagnostik :
Serologi leptospira, mikroskop lapangan gelap, SGOT-SGPT,
bilirubin
HBsAg, IgM anti HAV, IgM anti HBV
Pengobatan :
Non- medikamentosa:
o Diet lunak 1500 kkal bila tidak adekuat : diet parenteral
1. Leptospirosis
Medikamentosa:
o IVFD : NaCl 0,9% 500 cc/ 8 jam
o Penisilin prokain 2x 1,2 jt IU
Penyuluhan :
o Diet
o Penyakit dan penularan
2. Gagal ginjal akut
Atas dasar : demam kontiniu dicurigai
leptospirosis, BAK berkurang dan tidak BAK 1
hari SMRS
PF : kulit tampak kering
Pem. Penunjang : ureum/ kreatinin :282/10,6
Dipikirkan : gagal ginjal akut pada leptospirosis
2. Gagal ginjal akut
Perencanaan :
Diagnostik :
Elektrolit darah, AGD
UMU/ jam, evaluasi per 6 jam
Pengobatan :
Non- medikamentosa:
o Balans cairan , rehidrasi
Medikamentosa :-
Penyuluhan :
oPerlunya UMU dan keseimbangan cairan
1. Leptospirosis
S : badan semakin kuning
O : sklera ikterik, badan ikterik, Bilirubun total 27,3
A : Tersangka leptospirosis, saat ini masih menunggu hasil
pemeriksaan penunjang lainnya
P : - Pengobatan :.
- Penyuluhan : menjelaskan perkembangan pasien pada
keluarga
2. Gagal ginjal akut
S : belum BAK
O : lidah kering, turgor turun, P: 30x/mnt, Kussmaul
diuresis : 0
ureum/ kreatinin : 292/20,6
K : 4,2 mEq/L
pH : 7,31/ HCO3: 9
A : Gagal ginjal akut dengan anuria dan asidosis metabolik
P : - Pengobatan : rehidrasi evaluasi, bila terjadi
perburukan kesadaran dan distres pernafasan : rawat unit
intensif
Penyuluhan : menjelaskan perburukan pasien kepada keluarga
Identitas pasien (Nama+Usia) Jenis kelamin : tidak
harus!
Hari perawatan ke
Masuk dengan keluhan
RPS singkat dan RPD yang bermakna
Masalah saat ini.
Laporkan perkembangan klinis, laboratoris yang
mendukung
Perencanaan