ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN LUKA

BAKAR.
OLEH : Dr.Roihatul Zahroh, Ns., M.Ked
DEFINISI
Luka bakar adalah suatu bentuk
kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi.
Luka bakar merupakan suatu jenis trauma
dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
yang memerlukan penatalaksanaan
khusus sejak awal (fase syok) sampai
fase lanjut.
ETIOLOGI
Paparan api Aliranlistrik
Flame
Zat kimia
Benda panas
Radiasi
(kontak)
Scalds (air Sunburn
panas)
Uap panas
Gas panas
KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Derajat I
Kerusakan terbatas
pada bagian
epidermis
Kulit kering, eritema
Nyeri
Tidak ada bula
 Derajat II
Meliputi epidermis
dan sebagian dermis
Terdapat proses
eksudasi
Ada bula
Dasar luka berwarna
merah/pucat
Nyeri
 Derajat III
Kerusakan meliputi
seluruh dermis dan
lapisan yg lebih
dalam
Tidak ada bula
Kulit berwarna abu-
abu dan pucat
Kering
Terdapat eskar
Tidak nyeri
LUAS LUKA BAKAR
Beberapa metode untuk menentukan luas
luka bakar:
Estimasi menggunakan luas permukaan
palmar pasien. Luas telapak tangan = 1%
luas permukaan tubuh.
 Rumus 9 atau rule of
nine untuk orang
dewasa
Luas kepala dan leher,
dada, punggung,
pinggang dan bokong,
ekstremitas atas kanan,
ekstremitas atas kiri,
paha kanan, paha kiri,
tungkai dan kaki kanan,
serta tungkai dan kaki
kiri masing-masing 9%.
Daerah genitalia = 1%.
 Pada anak dan bayi
digunakan rumus
lain karena luas
relatif permukaan
kepala anak jauh
lebih besar dan luas
relatif permukaan
kaki lebih kecil.
Rumus 10 untuk bayi
Rumus 10-15-20
untuk anak.
PEMBAGIAN LUKA BAKAR
Luka bakar berat (major burn)
Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah
10 tahun atau di atas usia 50 tahun
Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain
disebutkan pada butir pertama
Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan
perineum
Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi)
tanpa memperhitungkan luas luka bakar
Luka bakar listrik tegangan tinggi
Disertai trauma lainnya
Pasien-pasien dengan resiko tinggi
 Luka bakar sedang (moderate burn)
Luka bakar dengan luas 15 25 % pada
dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak
usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun,
dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada
anak maupun dewasa yang tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum
 Luka bakar ringan
Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan
usia lanjut
Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala
usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum
PATOFISIOLOGI
PD yg terpajan suhu tinggi= permeabilitas
PD sel darah rusak anemia
Permeabilitas air, Na, Cl, Protein
meninggalkan sel shg mnyebabkan edema
bula volume cairan intravaskuler
(Hipovolemia)
Kerusakan kulit akibat luka bakar cairan
akibat penguapan yang berlebihan,
masuknya cairan ke bula yang terbentuk
pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran
cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
 Faktor-faktor kehilangan Cairan tubuh :

1. Peningkatan Mineralokortikoid.
- Retensi air, natrium, klorida.
- Ekresi kalium.
2. Peningkatan permeabilitas
pembuluh darah: keluarnya
elektrolit dan protein dari
pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotik intra
sel dan ekstra sel.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
Urinalisis
Pemeriksaan keseimbangan elektrolit
Analisis gas darah
Radiologi jika ada indikasi ARDS
Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosis SIRS dan MODS
Manifestasi Sistemik Tubuh meliputi

Respon Kardio Vaskuler

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke

ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang
mengakibatkan kehilangan natrium, air dan protein
plasma serta oedema jaringan yang diikuti
dengan; penurunan curah jantung,
hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan
perfusi pada organ mayor, oedema menyeluruh.
 Respon Renalis

Dengan menurunnya volume intra

vaskuler, maka aliran plasma ke ginjal
dan GFR (Laju Filtrasi glomerulus akan
menurun yang mengakibatkan haluran
urine menurun. Jika resusitasi cairan
tidak adekuat/terlambat maka
kemungkinan terjadi gagal ginjal akut.
 Respon Gastrointestinal

Respon umum yang biasa terjadi pada klien

luka bakar >20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal.
Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon
hipovolemik dan neurologik serta respon
endokrin terhadap adanya perlukaan yang luas.
-Pemasangan NGT akan mencegah terjadinya
distensi abdomen, muntah dan potensial
aspirasi.
 Respon Imunologi:

1. Respon barier mekanik. Sebagai

barie mekanik, kulit berfungsi
sebagai mekanisme pertahanan
diri yang penting dari
organisme yang mungkin
masuk.
2.Respon immun selular.
 Respon Pulmoner

- Pd kondisi berat konsumsi Oksigen oleh

tubuh akan meningkat dua kali lipat.
- Cedera pulomer : saluran nafas atas
dan cedera dibawah glotis.
- Karbon monoksida merupakan gas yg
paling sering menimbulkan cedera
inhalasi.
- Penurunan kelenturan paru, penurunan
kadar Oksigen serum dan asidosis
respiratorik dpt terjadi dlm 5 hari
pertama setelah LB.
Indikator Kemungkinan Kerusakan Paru :

Riwayat LB di daerah yg tertutup.

LB pada wajah dan leher.
Rambut hidung gosong.
Suara yg menjadi parau, perubahan suara,
batuk kering, stridor, sputum yg penuh
jelaga.
Sputum yg berdarah.
Pernafasan yg berat atau takipnea dan
tanda-tanda penurunan kadar oksigen lain.
Eritema dan pembentukan lepuh pd mukosa
oral atau faring.
 PERAWATAN LUKA BAKAR
FASE RESUSITASI/DARURAT:

Perawatan Di Tempat Kejadian

Mematikan Api.
Mendinginkan LB.
Melepaskan benda Penghalang.
Menutup LB.
Mengirigasi LB kimia.
Air way, breathing dan circulation
manajemen.
 Prioritas Utama tetap ABC.
Sesudah Respirasi dan sirkulasi adekuat,
perhatikan luka bakarnya.
Tentukan luas Luka Bakar.
Pasang kateter urin indwelling
Jika LB luas pasang NGT.
Propolaksis Tetanus.
Perhatikan kebutuhan psikologis pasien.

PENATALAKSANAAN MEDIS DARURAT:

 PENGGANTIAN CAIRAN
Kebutuhan cairan yg diproyeksikan dalam 24
jam pertama dihitung berdasarkan luas luka
bakar.
Rumus konsensus :
2-4 ml X kg berat badan X % LB.
Kombinasi cairan :
1. Koloid: whole blood, plasma,
dll.
2. Kristaloid/elektrolit: NaCl, RL
Rumus ini hanya sebagai panduan: determinan
yg utama adalah respon pasien yaitu :
Frekuensi jantung, tekanan darah dan
haluaran urine.
Tujuan pemberian cairan ;
Tekanan sistolik melebihi 100 mmHg.
Frekuensi nadi kurang dari 110/mnt.
Haluaran urine: 30-50 ml/jam.
Indikator lain nilai hematokrit, Hb, dan
kadar Natrium serum.
 Perencanaan Keperawatan:
1. Meningkatkan pertukaran gas dan
bersihan jalan nafas.
2. Memulihkan Keseimbangan cairan dan
Elektrolit.
3. Mempertahankan suhu tubuh normal.
4. Mengurangi nyeri dan Ansietas.
5. Pemantauan dan Penatalksanaan
Komplikasi:
- Gagal Nafas akut.
- Syok Sirkulasi.
- GGA
- Sindrom kompartemen.
- Ileus Paralitik & Tukak Curling
PERAWATAN LUKA BAKAR
FASE AKUT/INTERMEDIET

Fase akut berlangsung setelah fase resusitasi,

dimulai 48-72 jam setelah terjadi LB.
Perhatian ditujukan pada pengkajian dan
pemeliharaan status respirasi, sirkulasi,
keseimbangan cairan elektrolit, dan prioritas
utama pada perawatan luka bakar dan
pengendalian nyeri.
LB merupakan luka yg unik. Dengan cepat
akan didiami bakteri patogen, mengalami
eksudasi dg perembesan sejumlah protein, air
serta elektrolit, dan kerap kali memerlukan
pencangkokan.
PERENCANAAN KEPERAWATAN:

1. Memulihkan keseimbangan Cairan. Cegah

terjadi kelebihan cairan. Pantau ketat intake
dan out put cairan.
2. Mendeteksi dan mencegah infeksi.
Penerapan tehnik aseptik dlm prosedur
perawatan luka.Pemberian terapi antibiotik
topikal.
3. Mempetahankan nutrisi yg adekuat.
4. Memperbaiki integritas kulit dg Perawatan
Luka. Perawatan luka terbuka dan
tertutup.Debridemen, Perawatan Skin Graft.
5. Mengurangi nyeri dan
ketidaknyamanan. Gunakan analgetik
sebelum ganti balutan. Lakukan
teknik manajemen nyeri.
6. Meningkatkan mobilitas fisik. Untuk
mencegah komplikasi akibat
immobilisasi.
7. Memperkuat strategi koping.
8. Mendukung pasien dan proses dlm
Keluarga.
 Pemantauan dan Penatalaksanaan
Komplikasi Potensial:

GGK jantung kongestif dan edema Paru.

Sepsis.
Gagal nafa akut dan ARDS.
Kerusakan organ viseral.