LAPORAN JAGA

Kelompok Minhos 1
IDENTITAS
Nama : TN. A
Usia : 67 thn
Jenis kelamin : L
Alamat : Jakarta
Nomer RM : xxxxxx
ANAMNESA
KU : pasien tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit
RPS : pasien tidak sadar sejak 2 jam smrs.
Pasien sebelumnya sedang menonton tv, kemudia
terbawa suasana yang ada sehingga pasien sempat
marah2, kemudian +/- 5 menit kemudian, pasien tiba2
terjatuh tidak sadarkan diri.
Riwayat trauma pada kepala sebelumnya disangkal.
Menurut keluarga, Pasien mempunyai riwayat hp sejak +/-
20thn yang lalu.
 Pasien jarang meminum obat anti hipertensi, dan menurut
keluarga tensinya sering tidak terkontrol.
Pasien jg menurut keluarga dikatakan memiliki riwayat dm
sejak +/- 12 thn smrs.
Menurut keluarga pasien tidak menggunakan obat suntik
insulin sebelumnya.
Pada saat itu pasien makan teratur dgn jml cukup.
Keluhan seperti sakit kepala disangkal, tidak demam,
muntah disangkal, pasien tidak pernah mngalami keluhan
tidak sadarkan diri sebelumnya.
 RPD :
Hp sejak 20thn yang lalu, biasanya pasien miminum
obat captopril dan amlodipine, namun tidak teratur.
Riwayat dm 12 yang lalu. Pasien bisa memngonsumsi
metformin dan glikuidon.
Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada sebelumnya,
riwayat peny jantung disangkal, riwayatkeluhan serupa
disangkal
RPK : Ibunya hipertensi dan pnyk peny jantung.
PX FISIK
KU : Tampak sakit berat, kesadaran E1V2M2 gcs 5
TTV : T :210/115, N: 96, S: 36,5, P: 19

Status Generalisata :
Kepala : normochepal, mata konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, pupil anisokor diameter 2,5ml/4ml,
reflek cahaya -/+, reflek kornea +/+ (mati batang otak atau
engga, kalo negative dibawah cerebellum, bentar lg mati),
wajah tampak asimetris kekanan
 Leher : JVP normal, Kaku kuduk (-)
thorax
Paru :
I : dada simetris
P : ispirasi tidak ada tertinggal ka ki simteris
P : sono di kedua lapang paru
A : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus kordis teraba 2 jari lateral dari linea midclavicula di ics 5,
kuat angkat
P : jtg kesan tidak membesar
A : bunyi jtg 1-2 reguer, mumur -, gallop
 Abdomen :
I : mendatar
A :bu +
Per : timpani semua quadra abdomen
Pal : tidak terdapat pembesaran hepar/limpa
Ekstremitas : lateralisasi sinistra, akral hangat, edema (-),
CRT <2
Status Neurolgis
Gerak : T semua
Kekuatan : tidak dpt dinilai
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi semua
Reflek fisiologis : dikanan positif 2 (normal), kiri positif
3 (hiperefleks).
Reflek patologis : kanan --, kiri positif dibawah doang.
Clonus : -/-
Reflek Patologis : hofmen (-/-), traoumner (-/-), Babinski
(-/+), Scaeffer (-/-), Chaddock (-/-),
openheim (-/-), Gordon (-/+)
Siriraj score :
PX PENUNJANG
Laboratorium
DPL : 14,1/40,8/7800/270.000/4,9jt
Gds : 123
 Diagnosa
Diagnosis Klinik : Penurunan kesadaran dengan lateralisasi sinistra, perot wajah kanan

Diagnosis topik : Hemisphere dektra

Diagnosis etiologik : Stroke hemoragik dd stroke iskemik (knp masih dd? Karna golsden
diagnosisnya hanya di ct scan)
Planning
Rencana diagnose pantau ttv, cek profil lipid, cek elektrolit, evaluasi gds
Rencana terapi :
Rawat ICU
Diet cair 2500 cal (karena ini lg stress, biar gak jadi met anaerob, makin berat)
Pasang ngt
Cateter urin
Infus RL 20 tpm
Inj Citicolin 2 x 500 mg
Inj Piracetam 3x 3 gr
Inj Ranitidin 21 amp
Inj Mecobalamin 11 mikogram
Inj Furosemid 11 gr
Inj Scralfat 3x1 C
Urin Cateter
Konsul saraf
Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia
 TERIMA KASIH