Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN KASUS

NEFROPATI DIABETIKUM
dr Husnawati
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Kweden RT 03/ RW 02, Nganjuk
Masuk RS : 1 April 2017
Pukul : 20.00
No Rekam Medis : 084188
Anamnesis
Keluhan utama : mual dan tidak mau makan
sudah 3 hari
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien baru kiriman bidan dengan diabetes melitus dan hipertensi.
Pasien mengeluh mual (+) dan tidak mau makan sejak 3 hari yang
SMRS. 1 minggu Sebelumnya pasien hanya makan sedikit-sedikit
karena perut terasa mual, kemudian 3 hari terakhir pasien sama
sekali tidak mau makan, karena perut terasa semakin mual dan juga
perih. Pasien juga mengeluh pusing (+), sesek (-), nyeri uluhati (+),
muntah (-), BAB (-) 2 hari, BAK (+) 1x lebih sedikit dari sebelumnya,
anyang-anyangan (-), minum (+) sedikit, badan lemas (+), kedua
tangan dan kaki bengkak sudah 5 hari. 1 hari sebelumnya
(31/03/2017), pasien memeriksakan keluhannya sekaligus kontrol
ke dokter spesialis penyakit dalam, kemudian dokter memberikan
obat farsix 40 mg 1-0-0, tenace 10 mg 0-1-0, glucodex - - 0,
ranitidin 1-0-1 untuk 3 minggu.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat dirawat di rumah sakit
Bhayangkara Moestajab Nganjuk Riwayat Penyakit Keluarga :
3 bulan yang lalu dengan observasi Riwayat penyakit DM (+) ibu
vomitus + hipertensi emergensi +
DM. Riwayat penyakit HT disangkal
Riwayat penyakit DM (+) sudah 8 Riwayat penyakit jantung
tahun kontrol rutin 7 tahun terakhir disangkal
Riwayat penyakit HT (+) sudah 5 Riwayat alergi
tahun kontrol rutin
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi obat maupun
makanan disangkal
Riwayat personal sosial :
Riwayat merokok (-), riwayat konsumsi obat-obatan
(+) obat DM ( metformin 500 mg 2x1 tablet,
gliclazide 80 mg 2x1/2 tablet), dan neurobion 1x1
tablet, ranitidin 150 mg 2x1 tablet dan obat anti
hipertensi (enalapril 5 mg 1x1 tablet, furosemide 40
mg 1x1 tablet), konsumsi jamu-jamuan (-), konsumsi
obat-obatan anti nyeri jangka panjang (-), makan
makanan berlemak (+) kadang-kadang, seperti
makanan bersantan, dan gorengan, minum minuman
beralkohol (-), olahraga (-).
Pemeriksaan Fisik

KU : tampak lemah Vital sign


Kesadaran : CM Tekanan darah :
GCS : E4V5M6 200/100 mmHg
Status Gizi : Nadi : 88x/menit,
BB : 70 kg reguler kanan kiri
TB : 160 cm Respirasi : 20x/mnt
IMT : 27 kg/m2 Suhu : 36,3 o C
( overweight)
Pemeriksaan Status Generalis
Kepala / leher
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
Telinga : sekret -/-, darah -/-, nyeri tekan mastoid -/-,
gangguan fungsi pendengaran
Hidung : sekret -/-, darah -/-, septum deviasi -/-
Mulut : sianosis -/-, mukosa bibir basah +/+
Leher : trachea di tengah, limfonodi tak teraba, JVP tak
meningkat
Thorax
Paru-paru : simetris kanan kiri, retraksi (-), vokal fremitus
dalam batas normal, nyeri tekan (-), perkusi sonor
+/+, auskultasi vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : ictus cordis tak tampak, ictus cordis tak
teraba, suara jantung SI/SII regular, bising jantung (-)
Abdomen : distended (-), permukaan
menggembung, bising usus (+) 4x/menit, timpani (+),
supel, nyeri tekan (+) epigastrik, hepar, lien, ginjal tak
terabab, asites (-), vesika urinaria tak teraba.
Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem +/+ +/+

Sianosis -/- -/-


Pemeriksaan Penunjang
EKG tgl 1 April 2017
Frekuensi janutng
83x/menit, ritme
jantung reguler, irama
jantung sinus,
terdapat gambaran
hipertrofi ventrikel kiri
dilihat dari adanya
kedalaman gelombang
S pada lead V2.
Laboratorium Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 10,4 4,8-10,8 10/uL
RBC 3,29 4,2-5,4 10/uL
Hemoglobin 9,5 12-16 g/dL
Hematokrit 27,4 37-47 %
MCV 93,3 79-99 fL
MCH 26,9 27-31 pg
MCHC 34,7 33-37 g/dL
Trombosit 695 150-450 10/uL
Glukosa darah 313 80 144 mg/dl
sewaktu
Ureum 55 8 23 mg/dl
Kreatinin 3,4 0,7 1,4 mg/dl
SGOT 20 3 37 U/l
SGPT 18 8 35 U/l
DIAGNOSIS

Diabetes melitus tipe 2


Hipertensi emergensi
Anemia et causa suspek CKD
Penatalaksanaan
O2 nasal canul 3 lpm
Infus NaCl 0,9 % 8 tpm makro
Ottozol drip 1x1 ampul
Injeksi furosemide 40 mg ekstra
Injeksi ranitidin 2x 50 mg iv
Enalapril Maleat (Tenace) 10 mg 0-1-0 per oral
Cek laboratorium darah lengkap
EKG
Diit BKRG
Konsul dr Teguh Sp.PD
Tgl 1 April 2017 pkl 20.30, Advis dr Teguh/tlpn:
Pasang vanflon
Injeksi furosemide (farsix) 2x1 ampul IV
Injeksi ranitidin (acran) 2x1 ampul IV
Injeksi insulin (HR) 10-10-10 subkutan
Irbesartan 2x1 tab peroral
Clebopride 0,5 mg (Clast) 2x1 tab peroral
Ro Thorax
Follow Up
Tgl 2 April 2017
Subjektif : Mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (+), perut
perih (-), lemes (+), belum mau makan,
minum sedikit, BAK (+) 1x hanya sekitar 3/4
pispot,anyang-anyanngan (-), BAB (-), sesek (-)
Objektif :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 150/90 mmHg
HR : 76x/mnt
RR : 18x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Lanjutan 2 april 2017
Status generalis
Kepala/leher : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik, vena
jugularis tak meningkat
Thorax:
Pulmo : simetris, suara paru vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : ictus cordis tak tam tampak, ictus cordis tak meningkat,
suara jantung I dan II reguler, bising jantung (-)
Abdomen : permukaan menggembung, distensi (-), bising
usus (+) 4x/menit, supel, NT (+) epigastrik, timpani (+)
Ekstremitas superior/inferior:
Akral hangat +/+, oedem ekstremitas +/+, sianosis -/-

GDP : 251 mg/dL


Lanjutan 2 april 2017

Hasil konsul gizi


Diet DMRG
Pengaturan intake karbohidrat dan penurunan intake natrium
Penyuluhan diet sesuai penyakit.
Lanjutan tgl 2 April 2017

Assasment Planning
DM Pasang vanflon
CKD Injeksi furosemide 2x20 mg iv
HHD Injeksi ranitidin 2x 50 mg iv
Injeksi insulin (HR)10-10-10 sc
Peroral :
Irbesartan 2x1 tab
Clebopride 0,5 mg (Clast) 2x1 tab
Nucral syr 3xCI
Diit DM Rendah Garam
Hasil Ro Thorax PA tgl 2 April 2017

Hasil :
Terdapat kalsifikasi
pada aorta dan
cardiomegali
Kedua pulmo tak
tampak kelainan
Tanggal 3 April 2017
Subjektif
Mual (+) berkurang, muntah (-), nyeri uluhati (+) berkurang, perut
perih (-) , sudah mau makan tapi hanya 2 sendok, minum agak banyak,
BAK (+) 2x banyaknya pispot , BAB (-), sesek (-)
Objektif
KU : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 170/1600 mmHg
HR : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Lanjutan tanggal 3 April 2017
Status generalis
- Kepala/leher : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik, vena
jugularis tak meningkat
- Thorax:
Pulmo : simetris, suara paru vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor : ictus cordis tak tam tampak, ictus cordis tak
meningkat, suara jantung I dan II reguler, bising jantung (-)
Abdomen : permukaan menggembung, distensi (-),
bising usus (+) 4x/menit, supel, NT (+) epigastrik, timpani (+)
Ekstremitas superior/inferior: Akral hangat +/+, oedem
ekstremitas +/+, sianosis -/-

GDS : 151 mg/dL


Lanjutan tanggal 3 April 2017
Assasment Planning
DM Pasang vanflon
CKD Injeksi furosemide 2x40 mg iv
HHD Injeksi ranitidin 2x 50 mg iv
Injeksi insulin (HR)10-10-10 sc

Peroral :
Irbesartan 2x150 mg tab
Clebopride 0,5 mg (Clast) 2x1 tab
Nucral syr 3xCI
Pro renal 3x1 tab
Diit DM Rendah Garam
Tanggal 4 april 2017
Subjektif
Mual (+) sedikit, muntah (-), nyeri uluhati (-), perut perih (-),
makan (+) tapi hanya 5 sendok, minum (+) agak banyak,
BAK (+) 2x, banyaknya pispot BAB (-), sesek (-)
Objektif
KU : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 160/90 mmHg
HR : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36, 5oC
Lanjutan tanggal 4 April 2017
Status generalis
Kepala/leher : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik, vena
jugularis tak meningkat
Thorax:
Pulmo : simetris, suara paru vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor : ictus cordis tak tampak, ictus cordis tak
meningkat, suara jantung I dan II reguler, bising
jantung (-)
Abdomen : permukaan menggembung, distensi (-),
bising usus (+) 4x/menit, supel, NT (+)
epigastrik, timpani (+)
Ekstremitas superior/inferior: Akral hangat +/+, oedem
ekstremitas +/+, sianosis -/-
Lanjutan tanggal 4 April 2017

Pemeriksaan penunjang

GDS : 167 mg/dL


Kolesterol : 225 mg/dL (N < 200 mg/dL)
Trigliseride 211 ul/menit ( N <150 ul/mnt)
Protein total 5,5 g/dL ( N 6,4 8,3 g/dL)
Albumin 2,8 g/dL (N 3,5 5 g/dL)
Globulin 2,7 g/dL ( N 2,9 3,3 g/dL)
Lanjutan tanggal 4 April 2017
Pemeriksaan urin rutin
Leukosit (-)
Keton(-)
Nitrit (-)
Protein (+3) (N negatif)
Glukosa (+1) ( N negatif)
Blood (-)
PH 6.0

Sedimen urin
Eritrosit (-)
Leukosit 0-1/LPB (N 0 5 /LPB)
Kristal urat amorp 1-2/LPB (N negatif)
Bakteri (-)
Lanjutan tanggal 4 April 2017

Assasment Planning
DM Pasang vanflon
CKD Injeksi furosemide 2x40 mg iv
HHD Injeksi ranitidin 2x 50 mg iv
Injeksi insulin (HR)10-10-10 sc
Tanggal 5 April 2017 pasien keluar dari rumah sakit
Obat pulang yang dibawa pasien:
Furosemide 40 mg 1-1-0
Ranitidin 150 mg 1-0-1
Irbesartan 150 mg 1-0-1
Pro renal 3x1 tab
Gliquidon 1/2-1/2-0
Diit DM Rendah Garam
Tinjauan pustaka
A. Diabetes Melitus
Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya.
Patogenesis
delapan organ yang berperan dalam
patogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2
Klasifikasi DM
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi
insulin absolut
Autoimun
Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi
insulin

Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta


Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes mellitus
gestasional
Penegakkan diagnosis DM
HbA1c (%) Glukosa darah Glukosa plasma 2 jam
puasa (mg/dL) setelah TTGO (mg/dL)

Diabetes > 6,5 >126 mg/dL > 200 mg/dL

Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199

Normal < 5,7 < 100 < 140


Terapi DM
Golongan obat Cara kerja utama Efek samping Penurunan
utama HbA1c
Sulfonilurea dan Meningkatkan sekresi BB naik 1,0-2,0%
glinid insulin hipoglikemia
Metformin Menekan produksi glukosa Dispepsia, diare, 1,0-2,0%
hati & menambah sensitifitas asidosis laktat
terhadap insulin
Tiazolidindion Menambah Edema 0,5-1,4%
sensitifitas terhadap
insulin
Penghambat Menghambat absorpsi Flatulen, tinja 0,5-0,8%
Alfa- glukosidase glukosa lembek
Penghambat Meningkatkan sekresi Sebah, muntah 0,5-0,8%
DPP-IV insulin, menghambat
sekresi glukagon
Penghambat Menghambat Dehidrasi, infeksi 0,8-1,0%
SGLT-2 penyerapan kembali saluran kemih
glukosa di tubuli distal
ginjal
Lanjutan terapi DM
Terapi Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Krisis Hiperglikemia
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke)
Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali
dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
Komplikasi DM
Komplikasi jangka pendek
Ketoasidosis diabetik
komplikasi akut , ditandai dengan peningkatan kadar glukosa
darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai tanda dan gejala
asidosis dan plasma keton (+) kuat.
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
suatu keadaan dimana terjadi peningkatan glukosa darah sangat
tinggi (600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,
osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml), plasma
keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.
Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan menurunya kadar glukosa darah < 70
mg/dl. Tanda Gejala
Autonomik Rasa lapar, berkeringat, gelisah, Pucat, takikardia,
paresthesia, palpitasi, widened pulse-
Tremulousness pressure
Neuroglikopenik Lemah, lesu, dizziness, Cortical-blindness,
hipotermia, kejang,
pusing, confusion, perubahan
koma
sikap, gangguan kognitif,
pandangan kabur, diplopia
Lanjutan komplikasi
Nefropati Diabetikum
Nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien
diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300
mg/ 24 jam atau >200mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan
dalam kurun waktu 3-6 bulan.

Dasar dari diagnosis penyakit ini adalah adanya riwayat diabetes


mellitus yang lama disertai dengan ditemukannya protein atau
albumin dalam urin.

Pada penyakit ini terjadi kerusakan pada filter ginjal atau yang dikenal
dengan glomerulus. Oleh karena terjadi kerusakan glomerulus maka
sejumlah protein darah diekskresikan ke dalam urin secara abnormal.
Protein utama yang diekskresikan adalah albumin. Pada keadaan
normal albumin juga diekskresikan dalam jumlah sedikit dalam urine.
Peningkatan kadar albumin dalam urine merupakan tanda awal adanya
kerusakan ginjal oleh karena diabetes.
Tahap nefropati diabetikum
Tahap 1
LFG meningkat sampai dengan 40 % diatas normal yang disertai
pembesaran ginjal.
Albuminuria belum nyata dan biasanya tekanan darah normal. Tahap
ini masih reversibel dan berlangsung 0 5 tahun sejak awal diagnosis DM
tipe 1 ditegakkan.
Pengendalian glukosa darah yang ketat dapat menormalkan fungsi
maupun struktur ginjal.
Tahap 2
Pada tahap kedua ini sering disebut sebagai Silent Stage.
Terjadi setelah 5 10 tahun diagnosis DM ditegakkan dan perubahan
struktur ginjal tetap berlanjut.
LFG masih meningkat. Albuminuria meningkat setelah latihan jasmani,
keadaan stress, atau kendali metabolik yang memburuk.
Progresifitas biasanya terkait dengan memburuknya keadaan metabolik.
Lanjutan Tahap Nefropati Diabetikum
Tahap 3
tahap ini merupakan tanda awal dari Nefropati diabetik,
Disebut Incipien Diabetic Nephropathy, dimana Mikroalbuminuria telah nyata.
LFG masih tetap tinggi dan tekanan darah sudah meningkat juga. Biasanya terjadi 10
-15 tahun sejak diagnosis DM. Masih dapat dicegah dengan kendali glukosa dan
tekanan darah yang ketat.
Tahap 4
tahap dimana nefropati diabetik bermanifestasi secara klinis dengan proteinuria
yang nyata dengan pemeriksaan biasa,
LFG sudah menurun dibawah normal (10 ml/menit/tahun). Terjadi15-20 tahun
setelah diagnosis DM.
Penyulit diabetes sudah dapat dijumpai : retinopati, neuropati, gangguan profil
lemak, dan gangguan vaskular umum.
Tahap 5
tahap gagal ginjal, saat LFG sudah sedemikian rendah sehingga penderita
menunjukkan tanda-tanda sindrom uremik, dan memerlukan tindakan khusus yaitu
terapi pengganti, dialisis maupun cangkok ginjal.
Stadium nefropati diabetikum (penyakit ginjal kronik)

> 90
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG 60-89


ringan
3 Penurunan LFG sedang 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal Ginjal < 15 atau dialisis


Pengelolaan Nefropati Diabetikum
Non farmakologis Farmakologis
Edukasi Pengendalian DM
Perencanaan makanan Pengendalian tekanan
Latihan jasmani darah
Penanganan gagal ginjal
Lanjutan Pengelolaan farmakologis nefropati diabetikum

Pengendalian Tekanan Darah


penting dalam pencegahan dan terapi nefropati
diabetik. Pengendalian tekanan darah juga telah
ditunjukkan memberi efek perlindungan yang besar,
baik terhadap ginjal, renoproteksi maupun terhadap
organ kardiovaskuler.
Makin rendah tekanan darah yang dicapai, makin
baik pula renoproteksi.
Lanjutan Pengelolaan farmakologis nefropati diabetikum

Pada penderita diabetes dan kelainan ginjal, target


tekanan darah yang dianjurkan oleh American
Diabetes Association dan National Heart, Lung,
and Blood Institute adalah < 130/80 mmHg, akan
tetapi bila proteinuria lebih berat 1 gr/24 jam,
maka target lebih rendah yaitu < 125/75 mmHg.
Pengelolaan tekanan darah dilakukan dengan dua
cara, yaitu non-farmakologis dan famakologis
Lanjutan Pengelolaan farmakologis nefropati diabetikum

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan


Angiotensin Reseptor blocker (ARB), dikenal
mempunyai efek antiprotein uric maupun
renoproteksi yang baik, maka selalu disukai
pemakaian obat-obatan ini sebagai awal pengobatan
hipertensi pada penderita DM.
Pada penderita hipertensi dengan mikroalbuminuria
atau makroalbuminuria, ACE inhibitor dan ARB
merupakan terapi utama yang paling dianjurkan.
Penanganan Gagal Ginjal
Dasar penatalaksanaan gagal ginjal kronik dapat dibagi menjadi dua, yaitu: 21
a. Terapi Konservatif
1. Memperkecil beban ginjal atau mengurangi kadar toksin uremik:
- keseimbangan cairan
- diet tinggi kalori, rendah protein, dan rendah garam bila ditemukan
adanya oedema atau hipertensi
- menghindarkan obat-obat nefrotoksik (NSAID, aminoglikosida,
tetrasiklin, dll)
2. Memperbaiki faktor-faktor yang reversible
- mengatasi anemia
- menurunkan tekanan darah
- mengatasi infeksi
3. Mengatasi hiperfosfatemia dengan memberikan Ca(CO)3 dan diet
rendah fosfat
Penanganan Gagal Ginjal
4. Terapi penyakit dasar seperti DM
5. Terapi keluhan:
- untuk mual/muntah diberikan Metoklopramid
- untuk gatal-gatal diberikan Dipenhydramin
6. Terapi komplikasi
- payah jantung dengan Diuretik, vasodilator, dan hati-hati terhadap
pemberian digitalis

b. Terapi pengganti
1. Dialisis
- hemodialisis
- dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan
- indikasi : bila Klirens Kreatinin kurang dari 5 cc/menit.
2. Cangkok ginjal
TERIMA KASIH