Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

NEONATUS
BBLR

Oleh
Harris Mullyasari
201520401011158

Pembimbing
dr. Ahmad Mahfur, Sp. A
IDENTITAS

Nama : By. Ny. AP


Tanggal Lahir : 19 April 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 0 hari
BB : 1460 gram
PB : 38 cm
Alamat : Kabuh- Jombang
MRS : 19 April 2017 jam 23.38
Ayah Ibu
Nama : Tn. GT Nama : Ny. AP
Usia : 24tahun Usia : 18 tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
ANAMNESIS

Summary of Data Base


Keluhan Utama
Bayi lahir tidak langsung menangis dengan berat 1460

RPS
Pasien kiriman dari PONEK, lahir dari ibu yang mempunyai riwayat hipertensi
dalam kehamilan. Bayi tidak langsung menangis, ketuban jernih.BBL 1460.
Riwayat Kehamilan Ibu
o GI P0000 31/32 minggu + GHIU + letkep + HDK
o Aktivitas : ibu rumah tangga
o Kontrol kehamilan : normal
o Penyulit kehamilan : tidak ada

Riwayat Persalinan
o 31/32 mgg/ Spt. B/ RSUD Jombang/ P/ 1460
o AS 6 7
o Ketuban jernih
o Sudah diberikan Inj. Vitamin K 1 mg i.m dan gentamycin eye drop 1 gtt
OD/OS
PEMERIKSAAN
FISIK

Kesan Umum : bayi sesak ya, retraksi ya, grunting tidak


Tanda-tanda Vital : 150/46/36,5/< 2 detik
Antropometri:
BBL : 1460 kg
Panjang Badan : 38 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar Dada : 26 cm
Lingkar abdomen: 24 cm
Sistem Neurologis
KU : Tangis lemah, gerak aktif, sesak
Menangis : Spontan, Cukup
Aktivitas : Bangun/sadar
Pergerakan : Spontan
Tonus : Normal
Kejang : (-)
Kepala dan Leher
Tidak ada cephal hematoma, tidak ada Caput succadenum
Anemis (-), ikterus (-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)
Sistem Pernafasan
Warna Kulit : normal (kemerahan)
Kecepatan nafas : 46x/menit, reguler
Pernafasan : grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(+)
SuaraNafas : vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
Down score
Frekuensi nafas : 46x
Sianosis : tidak sianosis
Retraksi /PCH : retraksi ringan
Air entry : udara masuk bilateral baik
Merintih : tidak merintih
Total :1
Sistem cardiovaskular:
Suara jantung : reguler, HR 150 x/menit
Auskultasi : dengar dengan mudah, S1 S2 tunggal
Murmur : tidak
Denyut nadi perifer : normal
CRT : <2 detik
Sistem gastrointestinal:
Inspeksi : flat
Bising usus : (+) normal
Palpasi abdomen : soefl, turgor kulit baik
Umbilicus : tidak ada tanda-tanda infeksi, pus tidak ada
Anus : ada
CLUE & CUE

Bayi perempuan usia 0 hari


Bayi lahir Spt B GI P0000 31/32
BBL : 1460 gram
SMK
AS 6-7
Ballard score 32/34 minggu
Down score : 1
PROBLEM LIST

BBLSR
Resiko hipotermi dan hipertermi
Resiko neonatal infeksi
Resiko distress napas
Reflek menetek buruk
Gastro intestinal belum sempurna
Resiko hipoglikemi
Prematur
Asfiksia
INITIAL
DIAGNOSIS

BKB-SMK
BBLSR
Suspect RDS
Asfiksia sedang
HDK
Spt B
PLANNING

Diagnosis :
DL
CRP

Therapy :
MRS
Thermoregulasi 36,537,5C
Total 100 x 1,5 = 150
F1 (D10) 100 cc
Perawatan bayi dan tali pusat
Monitoring
Tanda-tanda vital (suhu)
Tanda-tanda distress napas
Tanda bahaya dan infeksi
Saturasi oksigen dan gerak napas
Monitoring tali pusat

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien
Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
Menjelaskan tentang tatalaksana yang akan diberikan kepada pasien
Menjelaskan tentang komplikasi dan prognosis yang mungkin akan terjadi
Menjelaskan kepada orang tua dan keluarga pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi.
SOAP
Tgl 19 April 2017 (H1) 20 APRIL 2017(H2) 21 APRIL 2017(H3)

S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup


Sesak (+) sesak (+) sesak (-)
retraksi retraksi minimal retraksi (-)
BAK sudah Instab suhu 1x 36,3 Instab (-)
BAB belum Retensi 1 cc lendir
Retensi 0,5 lendir BAB sudah
O TTV : 150/46/36,5 TTV : 148/49/37,8 TTV 132/44/38,5
Kepala : a/i/c/d -/-/-/+ Kepala : a/i/c/d -/-/-/+ Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : retraksi, sonor, Vesikular P : retraksi, sonor, Vesikular P : retraksi(-), sonor,
(+/+) Rh (-/-), Wh (-/-) (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-) Vesikular (+/+) Rh (-/-), Wh
C : S1S2 tunggal C : S1S2 tunggal (-/-)
Abdomen : Soefl, BU (-) Abdomen : Soefl, BU (-) C : S1S2 tunggal
Ekstrimitas : akral hangat (+/ Ekstrimitas : akral hangat (+/ Abdomen : Soefl, BU (-)
+), CRT 2 +), CRT 2 Ekstrimitas : akral hangat (+/
BB : 1460 BB : 1460 +), CRT 2
DL : BB : 1460
15,7/5.920/48,4/4.220.000/1
99.000/CRP 5/ IPF 5,1/ANC
1.890/IT 0,03
CRP : 5
A BKB-SMK BKB-SMK BKB-SMK
BBLSR BBLSR BBLSR
Suspect RDS Suspect RDS Suspect RDS
Asfiksia sedang Asfiksia sedang Asfiksia sedang
HDK HDK HDK
Spt B Spt B Spt B
P MRS Thermoregulasi 36,5 37,5 C Thermoregulasi 36,537,5 C
Thermoregulasi 36,537,5C Total 100 x 1,5 = 150 Total 100 x 1,5 = 150
Total 100 x 1,5 = 150 F1 (D10) 100 cc F1 (D10) 100 cc
F1 (D10) 100 cc Aminopilin bolus 4 cc ASI fresh 4 x 15 cc
Perawatan bayi dan tali 3x0,7
pusat ASI fresh 8 x 10 ml
Tgl 22 April 2017 (H4) 25 APRIL 2017(H7) 5 MEI 2017(H17)

S Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup Gerak tangis cukup


Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-)
BAK /BAB sudah BAK /BAB sudah Instab (-)
Retensi 2,08% Retensi 11,7% BAB/BAK (+)
Retensi 13,75%
O TTV : 145/44/37,9 TTV : 145/44/37,9 TTV 150/44/37,3
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Thorak : Thorak : Thorak :
P : retraksi(-), sonor, P : retraksi(-), sonor, Vesikular P : retraksi (-), sonor,
Vesikular (+/+) Rh (-/-), Wh (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-) Vesikular (+/+) Rh (-/-), Wh
(-/-) C : S1S2 tunggal (-/-)
C : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl, BU (-) C : S1S2 tunggal
Abdomen : Soefl, BU (-) Ekstrimitas : akral hangat (+/ Abdomen : Soefl, BU (-)
Ekstrimitas : akral hangat (+/ +), CRT 2 Ekstrimitas : akral hangat (+/
+), CRT 2 BB : 1310 +), CRT 2
BB : 1335 BB : 1430
A BKB-SMK BKB-SMK BKB-SMK
BBLSR BBLSR BBLSR
Suspect RDS Suspect RDS Suspect RDS
Asfiksia sedang Asfiksia sedang Asfiksia sedang
HDK HDK HDK
Spt B Spt B Spt B
P Thermoregulasi 36,537,5 C Thermoregulasi 36,5 37,5 C Thermoregulasi 36,537,5 C
Infus af F1 (D10) 130 cc ASI 8 x 30 ml
Cafein 1 x 10 mg AA 50 cc Bayi KRS
Perawatan bayi dan tali Viccilin sulbactam 2 x 75 mg
pusat Gentamicin 1 x 7 mg
ASI 8 x 20 cc Perawatan bayi dan tali pusat
ASI 8 x 5 ml
DEFINISI

BBLR dengan berat lahir kurang dari 2500


gram tanpa memandang masa gestasi.
BBLSR adalah bayi dengan berat lahir
kurang dari 1500 gram.
EPIDEMIOLOGI

BBLSR 4-7% angka kematian 240 per


1000
BBLSR di RSUD 2014 52 pasien BBLSR
KLASIFIKASI

Menurut harapan hidupnya : Menurut masa gestasinya


BBLR berat lahir 1750-2500 Prematuritas murni masa
gram. gestasinya <37 minggu dan berat
BBLSR berat lahir 1000-1750 badannya sesuai dengan berat badan
gram. untuk masa gestasi atau biasa disebut
BBLER berat lahir kurang dari neonatus kurang bulan sesuai untuk
1000 gram. masa kehamilan (NKB-SMK).
Dismaturitas bayi lahir dengan
berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu.
Bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterin dan
merupakan bayi kecil untuk masa
kehamilannya (KMK).
ETIOLOGI

Faktor Ibu Faktor Janin


Penyakit Prematur
Komplikasi pada kehamilan Hidramion
Usia Ibu dan paritas Kehamilan kembar/ganda (gemeli)
Faktor kebiasaan ibu Kelainan kromosom.

Faktor Lingkungan
Tempat tinggal di daratan tinggi,
Radiasi
Sosio-ekonomi
Paparan zat-zat racun.
KEBUTUHAN
NUTRISI
DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- Berat badan.
- Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan).
- Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil
untuk masa kehamilan).
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan skor ballard.
- Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan.
- Darah rutin, glukosa darah
Faktor Ibu Faktor uterus dan Faktor janin Faktor sosial ekonomi
- Gizi saat hamil yang kurang plasenta - Sosial ekonomi yang rendah
-
- Kelainan
Umur ibu kurang dari 20 tahun atau di - Gangguan
atas 35 tahun pembuluh darah kromosom
- Penyakit menahun ibu seperti - Gangguan insersi - Hamil ganda
hipertensi, jantung, dan lain-lain tali pusat
- Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
- Infeksi dalam
- Kelainan bentuk
- Komplikasi hamil : preeklampsi, plasenta (plasenta rahim
eklampsi, perdarahan antepartum. previa, solusio - Cacat bawaan
- Tumor (mioma uteri) plasenta)
- Kebiasaan ibu : perokok, peminum, - Perkapuran plasenta
faktor pekerja yang terlalu berat.

Gangguan Pertumbuhan dalam Uterus

Imaturitas anatomi dan fisiologi dari janin

BBLR Tanda tanda bayi prematur

Imaturitas paru Imaturitas reflek Imaturitas sistem Imaturitas sistem Imaturitas


pencernaan integumen pengaturan
Paru paru tidak temperatur suhu
berkembang Reflek menghisap Motilitas usus ber Kulit tipis
sempurna lemah <<< & spinkter Kurangnya jar.
kardio esofagus Resiko tinggi Lemak di bawah
Pernafasan belum belum sempurna kerusakan kulit
teratur integritas kulit
Resiko hipoglikemia, Pasang Resiko hipotermi
Resiko distress OGT, Retensi lambung Resiko infeksi Resiko hipertemi
nafas
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Pemberian vitamin K:
- Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau
- Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali
pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6
minggu).

Diatetik
ASI merupakan pilihan utama:
Bayi mendapat ASI jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan :
1. Cara pemberian ASI
2. Nilai kemampuan bayi menghisap
bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-
turut timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum BBLR menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai
berikut :
1. Berat lahir 1750 2500 gram
2. Berat lahir 1500-1749 gram
Berat lahir 1750 2500 gram

Bayi Sehat Bayi Sakit


Biarkan bayi menyusu pada ibu Dapat minum per oral minum seperti
semau bayi. pada bayi sehat.
Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
Pantau pemberian minum dan
Berikan cairan intravena hanya selama
kenaikan berat badan untuk
24 jam I
menilai efektifitas menyusui. Daya
Minum per oral hari ke-2 atau segera
hisap kurang ASI peras
setelah bayi stabil.
Apabila masalah sakitnya
menghalangi proses menyusui
berikan ASI peras melalui pipa
lambung
Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
Minum 8X/24 jam
Bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB
per hari tetapi masih tampak lapar
tambahan ASI setiap kali minum.
Biarkan bayi menyusu keadaan bayi
sudah stabil
Berat lahir 1500-1749 gram

Bayi Sehat Bayi Sakit


Berikan ASI peras dengan Cairan IV hanya selama 24 jam
cangkir/sendok. pertama
Minum 8X/24 jam.
ASI peras dengan pipa lambung
bayi telah mendapatkan minum
mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah
160/kgBB per hari tetapi masih
cairan IV secara perlahan.
tampak lapar tambahan ASI
Minum baik menggunakan cangkir/ Minum 8X/24 jam
sendok coba untuk menyusui Apabila bayi telah minum 160/kgBB
langsung. per hari tetapi masih tampak lapar
Suportif
tambahan ASI
Jaga dan pantau patensi jalan nafas. Minum menggunakan cangkir/ sendok
Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan apabila kondisi bayi sudah stabil
elektrolit. Bayi mendapatkan minum baik
Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi menggunakan cangkir/ sendok,coba
dengan segera untuk menyusui langsung.
Berikan dukungan emosional pada ibu
dan anggota keluarga lainnya
KOMPLIKASI DAN
PROGNOSIS

KOMPLIKASI PROGNOSIS
Hypotermia Prognosis akan lebih buruk bila :
Hypoglikemia BB makin rendah
Gangguan cairan dan elektrolit komplikasi neonatal
Hyperbilirubinemia (ikterus)
Sindrom gawat nafas
Infeksi
Perdarahan intravaskuler
Apnea of prematury
Anemia
NEC
PENCEGAHAN

Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala


minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan
dimulai sejak umur kehamilan muda.
Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya
selama kehamilan dan perawatan diri selama
kehamilan
Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya
pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun).
Perlu dukungan sektor lain yang terkait
PEMULANGAN

Tidak ada tanda bahaya dan KONSELING


infeksi ASI eksklusif
BB bertambah hanya dengan ASI Kehangatan bayi
Suhu tubuh stabil dengan pakaian Tanda bahaya
terbuka Timbang BB, nilai minum dan
Ibu dapat merawat kesehatan kontrol
TERIMA KASIH